Aparato Locomotor

VOL 5. Nº2 OCTUBRE/DICIEMBRE 2007

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Artritis séptica del hombro tras infiltración con corticoides

INTRODUCCIÓN

El uso de infiltraciones es frecuente para el tratamiento de diferentes afecciones del aparato locomotor, tanto en asistencia primaria como en la atención especializada por reumatólogos, médicos rehabilitadores, médicos deportivos o cirujanos ortopédicos. La incidencia de complicaciones es relativamente baja, justificando su uso debido al gran beneficio sintomático que recibe el paciente (1). Los efectos adversos no son muy frecuentes e incluyen la atrofia de piel y tejidos blandos, la artropatía neuropática, el deterioro articular, la osteonecrosis, las calcificaciones de hidroxiapatita y elevación de la tensión arterial en pacientes hipertensos, entre otras. Sin embargo, una de las complicaciones más temidas y graves es la artritis séptica. Presentamos 5 casos de artritis séptica de hombro tras infiltración con corticoides.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realiza una revisión descriptiva retrospectiva de casos de artritis séptica del hombro tras infiltración asistidos en el Hospital Clínic de Barcelona desde 1995 hasta 2001. Se han analizado las variables clínicas como edad, sexo, tiempo transcurrido desde la infiltración hasta establecerse el diagnóstico de infección, dificultades en el diagnóstico diferencial, presencia de alteraciones en las exploraciones complementarias (analítica y/o pruebas de imagen), germen aislado, presencia de antecedentes de enfermedad predisponente a artritis séptica, tratamiento, complicaciones y resultado funcional al finalizar el tratamiento.

RESULTADOS

Se identificaron 25 pacientes con artritis séptica del hombro, siendo 5 los casos en los que existió un antecedente de infiltración con corticoides. Se trataba de 3 mujeres y 2 hombres con una edad media de 61 años (rango 35-72) (Tabla 1). Todos los casos fueron inyectados para el tratamiento de una tendinitis del manguito de los rotadores. El tiempo transcurrido entre la infiltración y el diagnóstico de artritis séptica fue de 20,8 días (rango 15-30). En todos los casos la manifestación clínica fue la presencia de persistencia de dolor en el hombro con aumento de la intensidad y la asociación de tumefacción, junto con impotencia funcional. En uno de los casos (caso 5) la tumefacción fue tan marcada en el hombro y la extremidad superior ipsilateral que se orientó inicialmente como una trombosis venosa profunda de extremidad superior. La ecografía- doppler descartó dicho diagnóstico. La elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y de la proteína C reactiva (PCR) se observó en todos los casos. Existían antecedentes de cirrosis en los casos 2, 3 y 4, y ningún antecedente patológico de interés en el resto. La radiología simple no mostró alteraciones significativas en ninguno de los casos y el diagnóstico se confirmó mediante punción aspirativa y cultivo en todos los casos, si bien se empleó la resonancia magnética (RM) tres pacientes de forma previa a la aspiración para confirmar el diagnóstico (casos 3, 4 y 5).

El tratamiento inicial fue mediante inmovilización de la articulación y antibioterapia endovenosa. Los casos 3 y 5 evolucionaron a shock séptico asociándose desbridamiento quirúrgico al tratamiento antibiótico ya instaurado. Los gérmenes aislados fueron S. aureus en los casos 1, 2, 3 y 4 y P. multocida en el caso 5.

Si bien el caso 5 evolucionó satisfactoriamente, el caso 3 recidivó en dos ocasiones, precisando en ambas recidivas de un nuevo desbridamiento quirúrgico. En todos los casos se mantuvo la inmovilización hasta considerar curada la enfermedad infecciosa y posteriormente se realizó un programa de rehabilitación.

El resultado funcional al final de seguimiento (media 4,5 años) en los casos 1, 2, 4 y 5 ha sido satisfactorio, recuperando la movilidad y fuerza previa, sin repercusión en sus actividades de vida diaria. Sin embargo, en el caso 3 quedó como secuela una importante restricción de la movilidad, con marcada limitación para las actividades de vida diaria. 

TABLA 1. Características de los pacientes
Caso Edad Sexo Antecedentes Días inicio síntomas Germen aislado Tratamiento Evolución
1 35 V NO 15 S. aureus Antibioterapia Curación
2 67 M Cirrosis 16 S. aureus Antibioterapia Curación
3 67 M Cirrosis 21 S. aureus Desbridamiento Antibioterapia Recidiva
4 64 V Cirrosis 30 S. aureus Antibioterapia Curación
5 72 M NO 22 P. multocida Desbridamiento Antibioterapia Curación

DISCUSIÓN

La infiltración intraarticular en atención primaria es un procedimiento sencillo y reproducible, con resultados satisfactorios (1,2). Tradicionalmente se inyectan corticoides, como el acetónido de triamcinolona y la parametasona. Sin embargo esta maniobra no está exenta de complicaciones, siendo la más peligrosa la artritis séptica tanto para la articulación como para incluso la vida del paciente. A pesar de acotarse debidamente las indicaciones para dicho procedimiento se calcula que ocurre en una de cada 10.000 infiltraciones (3,9). Generalmente afecta a población infantil (5) o anciana (4,6) y a pacientes inmunocomprometidos por enfermedad antes del uso de tales inyecciones (8). El riesgo aumenta a medida que aumenta la edad del paciente, y en especial si se asocia artritis reumatoide, diabetes u otras enfermedades o factores que se asocian frecuentemente a inmunodepresión. En nuestra serie, el único antecedente observado fue la cirrosis en tres de los cinco casos.

El cuadro clínico acostumbra a ser insidioso, conduciendo a un diagnóstico tardío (4,6,7). Los cambios inespecíficos incluyen limitación de la movilidad que normalmente sólo es moderadamente dolorosa. Los signos de repercusión sistémica como fiebre, escalofríos, anorexia normalmente no están presentes o lo son de forma moderada. En consecuencia, es frecuente el diagnóstico inicial de tendinitis de manguito de rotadores o de hombro congelado, aunque también puede ser confundido con otros cuadros.

Los signos analíticos de infección a menudo no muestran cambios característicos. Sin embargo se recomienda realizar la determinación de la VSG ya que se encuentra frecuentemente elevada (4,6,7,9). De la misma forma debe determinarse la PCR en suero, ya que puede encontrarse elevada( 9), y asímismo permitirá monitorizar la respuesta al tratamiento.

Los cambios radiológicos pueden incluir la subluxación inferior de la cabeza humeral, tumefacción de tejidos blandos, derrame articular, desmineralización, pinzamiento del espacio articular, subluxación superior y erosiones subcondrales. Sin embargo, las radiografías simples pueden ser normales (10,11). Se precisa de pruebas complementarias adicionales cuando el diagnóstico no está determinado. La práctica de una RM podrá ayudarnos a orientar el diagnóstico de artritis séptica, aunque no existe un signo aislado o combinación de signos que puedan ser considerados patognomónicos o que por el contrario la excluyan. Los signos que más orientan al diagnóstico de artritis séptica son la presencia de erosiones óseas y edema medular. Otros signos observados frecuentemente son el engrosamiento sinovial, el edema sinovial y el edema de partes blandas, aunque se consideran menos específicos (12).

El Stafilococo aureus es el patógeno que más frecuentemente se aísla en adultos tras infiltración de una articulación (4,6,7). Sin embargo, en todos aquellos casos de sospecha de artritis séptica provocada por una infiltración articular, se debe extraer líquido articular para cultivarlo y realizar Gram urgente, junto con bioquímica y recuento de leucocitos. Si se encuentran cocos grammegativos en el Gram, se debe instaurar tratamiento con ceftriaxona 1g/día o cefotaxima 1g/8h. Tras la mejoría clínica el tratamiento puede continuarse con cefixima, ceftibuteno o una fluoroquinolona vía oral. En el caso de cocos gramnegativos se adiministrará cloxacilina 8-12 g/día intravenoso con o sin un aminoglucósido asociado durante los primeros 3-5 días. En el caso de bacilos gramnegativos se administrará una cefalosporina de tercera generación, aztreonam, un carbapenem o ciprofloxacino (400 mg/12h intravenoso). Si la tinción de Gram es negativa o es imposible efectuarla y ante el riesgo o sospecha de infección gonocócica se administrará ceftriaxona 1g/día. Sin foco infeccioso aparente se administrará cloxacilina a dosis de 8-12 g/día e.v., asociada a una cefalosporina de 3ª generación. En pacientes alérgicos a betalactámicos puede emplearse la asociación de un glucopéptido (vancomicina o teicoplanina) con un aminoglucósido, ciprofloxacino o aztreonam. En todos los casos el tratamiento debe mantenerse un mínimo de 3 semanas (13).

El desbridamiento quirúrgico será necesario en aquellos casos de evolución clínica desfavorable o en los que el cultivo se encuentra persistentemente positivo a los 5-7 días del tratamiento. Dicho desbridamiento se puede realizar mediante artrotomía (4,7) o artroscopia (14). El pronóstico dependerá de muchas variables, incluyendo el retraso en el diagnóstico, la virulencia del organismo, el estado previo de salud del individuo y la adecuación del tratamiento.

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