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VOL.18 Nº3, JULIO/SEPTIEMBRE 2007

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Angiogénesis terapéutica en pacientes con isquemia crítica crónica de las extremidades inferiores.
Estudio fase II mediante inyección de células AC133+ obtenidas de sangre periférica movilizadas con G-CSF. Seguimiento de tres primeros casos

INTRODUCCIÓN

La isquemia o insuficiencia arterial crónica, es el producto de una progresiva disminución de aporte sanguíneo (flujo arterial), en el presente caso a las extremidades inferiores (EEII), producido por el desarrollo y evolución de lesiones estenosantes u obliterantes a nivel de sus arterias y que, según el grado de afectación, se expresa por diferentes manifestaciones clínicas de gravedad progresiva (estadios).

En los estudios más amplios y fiables, la prevalencia de claudicación intermitente (CI) en varones de 60 años es del 3,6%. En nuestro país, el recién finalizado estudio ESTIME indica cifras aún más elevadas. Según los datos del TransAtlantic Inter-Society Consensus (1) un 5% de los pacientes con CI necesitaran cirugía de revascularización y un 2% amputación de la extremidad. La progresión de una CI a isquemia crítica oscila entre el 3,8-25% (seguimiento a 5 años) y un 41% (seguimiento a 8 años), con una tasa de amputaciones de aproximadamente un 10% (seguimiento a 10 años) (2).

No existe tratamiento etiológico de la arteriosclerosis. Los objetivos terapéuticos en la isquemia crítica de las EEII serán aliviar los síntomas (dolor) y mejorar la calidad de vida (mejorando la función y evitando en lo posible la pérdida de la extremidad). El continuo desarrollo de la cirugía vascular ha permitido grandes avances en relación a las conductas de salvamento de EEII y mejora de la calidad de vida de los pacientes afectos de isquemia arterial periférica. Este hecho, ha permitido la aparición de casos cada vez más difíciles de solucionar, los cuales antiguamente se destinaban a una amputación primaria. Afortunadamente nuevas aportaciones provenientes del campo de la terapia génica han surgido; estas contribuyen a la aparición de terapias emergentes competitivas o alternativas a las existentes.

A partir de los estudios de Risau, nuevas evidencias mostraron que dentro de la médula ósea (MO) existe un progenitor común para las células hematopoyéticas y endoteliales: el hemangioblasto (3-5), identificado por la expresión del antígeno de superficie AC133. Estas, coexpresan también el antígeno CD34, aunque existe un pequeño porcentaje que son CD34 negativas (6). Puesto que, recientemente, Tateishi-Yuyama y cols. publicaron que la inyección de células mononucleadas de MO mejora la isquemia en miembros inferiores en humanos debido al aporte de células progenitoras endoteliales y la secreción de factores angiogénicos y/o citocinas (7), la evidencia de que la inducción de nuevos vasos en tejidos in vivo, a partir de células madre de la MO, es posible, puede ser debida a los hemangioblastos.

En 1997 el grupo de Asahara y cols. (8) logró demostrar la existencia de células progenitoras endoteliales, CPE (CD34+), en la sangre periférica (SP), capaces de diferenciarse in vitro a células endoteliales maduras, en respuesta a los factores de crecimiento (VEGF, Fibroblast Growing Factor [FGF] y angiopoietinas), y que, in vivo, son capaces de contribuir a la angiogénesis. En un trabajo posterior (9), probaron que estas CPE, que se encontraban circulando en la sangre periférica de adultos provenían de la MO y contribuían tanto a la neovascularización endógena de los tumores en desarrollo como a la cicatrización de heridas, ó a la neovascularización fisiológica que se produce durante el ciclo ovulatorio.

El antígeno AC133, por tanto, identifica una población celular inmadura que co-expresa el antígeno CD34 en gran de parte de sus células y diversos autores han demostrado su capacidad de diferenciación a células endoteliales in vitro e in vivo (10, 11). Dicha población se puede encontrar en la MO, como ya hemos expuesto, y también en la SP de individuos adultos.

El presente trabajo tiene como objetivo principal analizar la seguridad y eficacia de las células AC133+, obtenidas de sangre periférica, en el tratamiento de pacientes con isquemia crítica de las EEII, así como determinar la seguridad de la administración Intra-Muscular de las células AC133+ movilizadas a Sangre Periférica y su capacidad de aumentar la revascularización de MMII en pacientes con isquemia crítica de las EEII.

MATERIAL Y MÉTODOS

El presente ensayo ha sido aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de Salamanca y cumple con la Declaración de Helsinki de 1975, enmendada en 1983, 1989, 1996, 2000.

De junio de 2004 a noviembre de 2005 se han incluido 3 pacientes varones con enfermedad arterial, procedentes de la consulta de cirugía vascular. Los mismos cumplían con todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión (Tabla 1). Todos los pacientes han firmado un consentimiento informado con explicaciones detalladas de la técnica (en dos fases), sus ventajas (alternativa a la amputación) e inconvenientes (problemas técnicos y posibles complicaciones).

Paciente 1

Varón de 74 años, con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, carcinoma epidermoide de laringe tratado con microcirugía laringea e hipertensión arterial. Fue sometido a tromboendarecteromía carotídea. Ex-fumador y ex-bebedor. Desde hace 9 años (1996) presenta en la extremidad inferior derecha una claudicación intermitente a 250 metros. En mayo/2002 (6 años después), progresa la enfermedad vascular periférica, presentando dolor a 50 metros y dos úlceras maleolares, que motivan la realización de un bypass axilo-femoral derecho. A los 9 meses (febrero/2003) dicho bypass se trombosa, practicándose entonces una trombectomía de la prótesis axilo-femoral y asociando un bypass femoro-poplíteo. Tres meses después reingresa (mayo/2003), por obstrucción del bypass axilo-femoral y femoro-poplíteo. En dicho momento, el paciente refiere dolor en reposo de la extremidad inferior derecha, de característica urente, que se exacerba con la elevación del miembro. En la exploración física de la pierna derecha destaca la presencia de dos úlceras, en tercio distal de la cara interna, de 6.2 x 2.8 cm (superficie = 11.6 cm2) y 5.2 x 3.8 cm (15.8 cm2) y otra úlcera en maléolo externo de 1 x 1 cm (0.8 cm2), todas ellas con signos de mala cicatrización (sin tejido de granulación). Así mismo presenta gangrena digital menor de los tres primeros dedos del pie derecho. No existe ninguna lesión trófica en extremidad inferior izquierda. En dicho momento se constata la ausencia de pulsos palpables a nivel femoral, poplíteo, tibial posterior o pedio de ambas extremidades. Indices tobillo/brazo: 0.23 (derecho), 0.46 (izquierdo). Claudicometría con distancia absoluta de 37metros. En una escala del dolor de 0-10 puntos, en donde el 10 corresponde al máximo dolor soportable por el enfermo, el mismo se auto puntuaba en 5pts para miembro inferior derecho. Angiografía: enfermedad aorto-iliaco-femoral bilateral con oclusión de iliaca común y externa derechas, femoral superficial derecha, con mala recanalización en femoral profunda derecha, oclusión poplítea recanalizando tardíamente en arteria tibial anterior derecha. En el miembro inferior izquierdo se aprecia estenosis segmentarias en ilíaca externa y oclusión de la arteria femoral superficial con abundante colateralización desde la arteria femoral profunda que recanaliza a la arteria poplítea izquierda, tibial anterior, tronco tibio-peroneo y arteria peronea. Arteria tibial posterior ocluida. Angio-RM: similar resultado a la arteriografía.

Diagnóstico: isquemia crítica en extremidad inferior derecha (estadio IV de Fontaine) en paciente con enfermedad oclusiva aorto-iliaca y femoro- poplítea combinada. El paciente rechaza nueva cirugía arterial directa. Se le proponen diversas alternativas.

Paciente 2

Varón de 67 años, fumador de 14 cigarros por día, con antecedentes de nefrectomía por tuberculosis renal en 10/2002 y orquiectomía por tumoración en 1993. HTA controlada. Hipercolesterolémico. Acude por claudicación intermitente para 100m desde el año 2002 negándose a operarse de antemano. Ha seguido tratamiento conservador desde entonces con mejorías y empeoramientos de su claudicación nunca habiendo dejado de fumar.

En el examen físico no presenta lesiones en EEII. Presencia de atrofia muscular (pantorrillas), distrofia de uñas y reducción del vello. Ausencia de pulsos en las dos extremidades a todos los niveles excepto en arteria femoral derecha (muy débil). ITB en reposo de 0.61/0.27. Claudicometría con distancia absoluta de 136 metros. En una escala del dolor de 0-10 puntos, en donde el 10 corresponde al máximo dolor soportable por el enfermo, el mismo se auto puntuaba en 8pts para miembro inferior izquierdo al caminar. La arteriografía demuestra oclusión de la arteria ilíaca común izquierda y recanalización en femoral común izquierda, con el resto del árbol arterial del referido miembro sin alteraciones.

Diagnóstico: Isquemia crónica de las extremidades inferiores, mayor a la izquierda (estadio IIb de Fontaine). Se le propone bypass femorofemoral cruzado que es rechazado por el enfermo diversas veces.

Paciente 3

Varón de 71 años, ex-fumador, hipertenso, hiperlipémico, cardiópata, con antecedentes de EPOC e prostatectomía por CA de próstata operado en 2002. Ya había sido operado con un bypass femoro-popliteo a la derecha (2004) y un stent coronario en el 2003 por IAM antero-septal. Acude por claudicación intermitente para 100 metros.

En el examen físico no presenta ulceraciones ni heridas en EEII, presenta disminución del vello y onicodistrofia. Ausencia de pulsos en los dos miembros inferiores excepto en femoral izquierdo muy débilmente. ITB 0.72/0.81. Claudicometría con distancia absoluta de 133 metros. En una escala del dolor de 0-10 puntos, en donde el 10 corresponde al máximo dolor soportable por el enfermo, el mismo se auto puntuaba en 8pts para miembro inferior derecho.

La arteriografía y angio-RM demuestran enfermedad arterial obstructiva con oclusión de la salida de la femoral superficial derecha recanalizando por colaterales y ocluyéndose nuevamente en el tercio distal. Poplítea y trifurcación tibio- peronea recanalizan por colateralidad.

Diagnostico: Isquemia crónica de las extremidades inferiores, más sintomática a la derecha (estadio IIb de Fontaine). La extremidad izquierda presenta el mismo patrón. Elegida la extremidad derecha para el tratamiento.

TABLA 1. Criterios de inclusión, exclusión y retirada
INCLUSIÓN EXCLUSIÓN RETIRADA
  • Diagnóstico de isquemia crítica crónica de las extremidades inferiores;
  • Estadios III o IV: dolor reposo, úlcera o gangrena menor, sin amputación mayor;
  • Índice T/B <0.60;
  • Arteriosclerosis o tromboangeítis obliterante (enfermedad de Buerger);
  • Contraindicación general (ASA 3-4 y 4) o inoperabilidad local (arteriografía);
  • Edad entre 18 y 75 años;
  • Serología VIH, VHB y VHC negativa;
  • En caso de mujer en edad fértil, test de embarazo negativo;
  • Firma del consentimiento informado por escrito ante testigo.
  • Diabetes mellitas;
  • Tratamiento concomitante con prostaglandinas;
  • Estimulación medular eléctrica o simpatectomía concomitante;
  • Cirugía arterial o angioplastia concomitante;
  • Enfermedad maligna concomitante o previamente tratada con quimioterapia;
  • Enfermedad grave concomitante no bien controlada;
  • No consentimiento informado.
  • Presencia de acontecimiento adverso grave;
  • No obtención del mínimo de células AC133+ necesarias para la realización del estudio (0,5 x108 células AC133+);
  • Condiciones clínicas del paciente que impiden su continuidad:
    • Necesidad de medicación concomitante excluyente del ensayo;
    • Necesidad de procedimiento excluyente del ensayo;
    • Dolor rebelde que precisa amputación;
  • Otras violaciones del protocolo;
  • Decisión facultativa;
  • Renuncia del enfermo a continuar en el estudio;
  • Pérdida de seguimiento.
TABLA 2. Calendario de exploraciones
PRE – TRANSPLANTE POST – TRANSPLANTE
    24H 4S 4S 24S
Exploración X X X X X
ITB X   X X X
Claudicometría X       X
Arteriografía X       X
Angio RM X   X X X
Calidad de Vida X       X

Obs: 24H – 24 horas; 4s, 12s, 24s – 4 semanas, 12 semanas y 24 semanas.

VARIABLES ESTUDIADAS Y CRITERIOS DE VALORACIÓN

Clínicas: Se valoraron pruebas analíticas varias (Figura 1), el éxito técnico (sí/no), la morbi/mortalidad (sí/no), el dolor en reposo (mejoría/empeoramiento), la preservación de la extremidad (sí/no) y la cicatrización de lesiones (sí/no); Hemodinámicas y Funcionales: Índice tobillo/Brazo (ITB) y Claudicometría – Se consideraron significativos incrementos a partir de 0,15 para el ITB. Para la claudicometría se midió la distancia de claudicación inicial y absoluta (en metros). Se valoró el porcentaje de caída de presiones (%) y el tiempo de recuperación (hasta el basal) en minutos); Anatómicas (colateralidad): Angio-RM y Arteriografía. Se valoraron por pares (Radiólogo Vascular y Cirujano Vascular) el estado de los vasos colaterales: 0 (sin desarrollo colateral), +1 (pequeño), +2 (moderado) o +3 (abundante); Calidad de Vida: Intermitent Claudication Questionnaire (ICQ) – Puntuación según el protocolo ICQ (12). Se comparó con la puntuación basal antes de iniciar el estudio (valor máximo de la escala: 100) (Tabla 2).

Cada paciente ha sido acompañado a lo largo de seis meses conforme el protocolo del estudio (Figura 1). Se utilizó el miembro contralateral como control para la valoración clínica, hemodinámica, funcional y anatómica. Todas las variables han sido recogidas en cuadernillos de recogida de datos individualizados.

Diseño del Estudio.

Fig. 1 Diseño del Estudio.

MOVILIZACIÓN Y RECOLECCIÓN DE CÉLULAS AC133 DE SANGRE PERIFÉRICA

Para la movilización de las células hematopoyéticas a la SP desde la MO se utilizó un tratamiento estándar con Granulocite-Colony Stimulating Factor (G-CSF) y para su recolección un procedimiento de aféresis de la siguiente forma:

  • Administración de G-CSF 5 μg/Kg/12 horas, los días -4, -3, -2 y -1 (el día 0 recibió sólo una dosis al menos 2 horas antes de iniciar la leucoaféresis).
  • De forma previa a la administración de la 9ª dosis de G-CSF se obtuvo una muestra de sangre periférica para determinar el porcentaje y el número total de células AC133 por μL.
  • Recolección de células de sangre periférica utilizando el protocolo estándar de recolección de progenitores hematopoyéticos mediante el separador CobeSpectra (COBE BCT Inc). Se procesaron un total de 2-3 volemias por paciente.
  • Selección de células AC133 positivas: una vez finalizado el proceso de leucoaféresis se determinó el número total de células AC133 y se procedió a realizar una selección utilizando el sistema CliniMACS® (Miltenyi Biotec). El objetivo es obtener un mínimo de 0,5 x 108 células AC133 positivas.
  • Las células se dividieron en dos alícuotas. Unas fueron criopreservadas y las otras se utilizaron para la inyección inicial en la extremidad con mayor isquemia. Las células se criopreservaron en un volumen aproximado de 50 mL con plasma autólogo y dimetil-sulfóxido (DMSO, al 10% del volumen final).

ADMINISTRACIÓN DE LAS CÉLULAS A LOS PACIENTES

Se procedió en todos los casos a la administración de las células AC133+ antes de que se cumpliera 24 horas desde la aféresis y selección. El procedimiento se llevó a cabo en quirófano, con los cuidados de asepsia y antisepsia requeridos para una intervención quirúrgica, y anestesia loco- regional (peridural o raquidiana).

La administración se dio por medio de inyecciones intramusculares, en número de 10, en puntos previamente marcados con un rotulador en el músculo gastrocnemio de la extremidad más afectada a una profundidad de 1,5 cm. Se inyectaron 0,50 ml por inyección separadas por una distancia de 2-3 cm (Figura 2).

Se empleó la pierna contralateral como control, aplicando con igual técnica solución salina 0,9%. La pierna no tratada sirvió como control comparando, su situación previa al inicio de la movilización, el posible beneficio obtenido únicamente con la movilización de los progenitores a la sangre periférica.

Terminada la inyección, las dos piernas han sido curadas con apósitos y vendas sin compresión, que fueron retiradas al día siguiente tras la exploración clínica y analítica (Figura 1). Se procedió al alta de los pacientes tras la analítica.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Por tratarse de un estudio que aún se está desarrollando y no tener finalizado el periodo de inclusión de pacientes nos limitamos a comentar el seguimiento de los tres primeros casos sin hacer análisis estadístico de los resultados del ensayo.

RESULTADOS

Paciente 1

Aféresis: Se procesaron 3 volemias y se recolectaron 595 x 108 de células nucleadas. Selección: Se obtuvieron 1.9 x 108 de células AC133 positivas. Las células se dividieron en dos alícuotas: una de ellas con 0.95 x 108 de células AC133+ se utilizó para la inyección en la pantorrilla en las 6 horas siguientes tras la finalización de la leucoaféresis. La otra alícuota se criopreservó en un volumen de 50 ml con plasma autólogo y dimetil-sulfóxido (DMSO, al 10% del volumen final).

El procedimiento de aféresis y la inyección de células AC133+ fueron bien tolerados. Tras más de un año de seguimiento se constata preservación de la extremidad (no amputación). El paciente no presenta dolor de reposo y es capaz de caminar hasta 200 metros. Desaparición de los puntos de gangrena digital, cicatrización de la úlcera situada en el maléolo externo. Las ulceras maleolares internas no han reducido su tamaño hasta pasados 1 año y medio desde el transplante. Actualmente con 2 años de seguimiento hubo una reducción de más del 50% del área total de las mismas (Figura 3). Los índices tobillo/brazo no se han modificado significativamente (0.25/0.53). Los estudios de imagen objetivan mayor captación en la arteria tibial anterior derecha y flujo en la arteria peronea derecha (que no presentaba en la exploración pre-procedimiento), mientras que la extremidad contralateral no evidencia alteraciones (Figura 4). La valoración por parte del paciente del dolor ha pasado de 5 a 2 puntos y la puntuación del WIQ de 48 a 54.

Paciente 2

Aféresis: Se procesaron 2,6 volemias y se recolectaron 525 x 108 de células nucleadas. Selección: Se obtuvieron 2,26 x 108 de células AC133 positivas. Las células se dividieron en dos alícuotas: una de ellas con 1,13 x 108 de células AC133+ se utilizó para la inyección en la pantorrilla en las 6 horas siguientes tras la finalización de la leucoaféresis, la otra se criopreservó.

Igualmente al primer paciente, el procedimiento de aféresis y la inyección de células AC133+ fueron bien tolerados. Tras más de seis meses de seguimiento se constata preservación de la extremidad (no amputación). El paciente no presenta dolor de reposo y es capaz de caminar más de 144 metros. Los índices tobillo/brazo se han modificado de 0.61 D / 0.27 I a 0.63 D / 0.37 I. El grado de dolor puntuado por el paciente varió de 8 para 5. La angio-RM objetiva mayor captación en la arteria tibial anterior izquierda y aumento de la colateralización en pantorrilla izquierda (que no presentaba en la exploración pre-procedimiento), mientras que la extremidad contralateral no evidencia alteraciones. La arteriografía no evidencia aumento de colateralización en pantorrilla izda. La puntuación del WIQ de 64 a 70.

Paciente 3

Aféresis: Se procesaron 2 volemias y se recolectaron 669 x 108 de células nucleadas. Selección: Se obtuvieron 1,88 x 108 de células AC133 positivas. Las células se dividieron en dos alícuotas: una de ellas con 0,94 x 108 de células AC133+ se utilizó para la inyección en la pantorrilla en las 6 horas siguientes tras la finalización de la leucoaféresis, la otra se criopreservó.

El procedimiento de aféresis y la inyección de células AC133+ también fueron bien tolerados. Tras 6 meses de seguimiento se constata mejoría subjetiva. El paciente no presenta dolor de reposo y es capaz de caminar 118 metros. Los índices tobillo/brazo se han modificado de 0.72 D / 0.81 I a 0.56 D / 0.64 I reflejando progresión lenta de la enfermedad bilateralmente. El grado de dolor puntuado por el paciente varió de 8 para 6 en la extremidad tratada y no varió en la contralateral. La angio-RM objetiva mayor captación en la arteria peronea derecha y aumento de la colateralización en pantorrilla derecha (que no presentaba en la exploración pre-procedimiento), mientras que la extremidad contralateral no evidencia alteraciones. La arteriografía no evidencia aumento de colateralización en pantorrilla derecha. La puntuación del WIQ de 75 a 69. El paciente refiere mejoría en la calidad del dolor en la extremidad tratada con menos dolor que en la contralateral (mejoría subjetiva).

Infusión intramuscular en el gastrocnemio de células AC133+ (Inf.). Identificación mediante citometría de flujo, expresión de los antígenos CD34 y AC133 (Sup.).
Fig. 2. Infusión intramuscular en el gastrocnemio de células AC133+ (Inf.). Identificación mediante citometría de flujo, expresión de los antígenos CD34 y AC133 (Sup.).

Cicatrización de las lesiones cutáneas post infusión de progenitores AC133+. Área total de las lesiones: preinfusión: 37,12cm2; Post-infusion: 17,25cm2. Reducción del 53,26%.
Fig. 3. Cicatrización de las lesiones cutáneas post infusión de progenitores AC133+. Área total de las lesiones: preinfusión: 37,12cm2; Post-infusion: 17,25cm2. Reducción del 53,26%.

Angio-RMN pre y post infusión (24 semanas) de células AC133+. Aparición de la arteria peronea derecha (flecha).
Fig. 4. Angio-RMN pre y post infusión (24 semanas) de células AC133+. Aparición de la arteria peronea derecha (flecha).

DISCUSIÓN

La Terapia Celular es una alternativa clínica de reciente aplicación que presenta grandes perspectivas en el tratamiento de diferentes patologías como el infarto de miocardio, diabetes, enfermedad de Parkinson, isquemias periféricas, etc. Además, el número de órganos productores de células madre en individuos adultos ha aumentado, existiendo, en la actualidad, diversas localizaciones de las mismas: MO, SP movilizada, músculo, etc.

Estudios preclínicos han demostrado que factores de crecimiento angiogénico promueven el desarrollo de arterias colaterales, lo cual se denomina «angiogénesis terapéutica»(13). Al mismo tiempo, las células madre adultas (células madre obtenidas de tejidos adultos) han demostrado su capacidad de diferenciarse a tejidos derivados de las tres capas embrionarias. En concreto, diversos trabajos han demostrado que existen células en la médula ósea adulta, como las células madre mesenquimales, células madre hematopoyéticas y, más recientemente, las células madre multipotenciales (MAPC), con capacidad de diferenciarse a distintos tejidos (14-18).

Entre las células madre existentes en médula ósea, la expresión del antígeno de superficie AC133, como ya abordado anteriormente, define una población enriquecida en progenitores hemangioblásticos (célula con capacidad de diferenciarse tanto a células hematopoyéticas como a células endoteliales) (10, 19). Las células AC133+ co-expresan el antígeno CD34, aunque existe un pequeño porcentaje que son CD34 negativas (6).

Se encontraron, además, indicios de que estas mismas células estaban presentes en diversos órganos (bazo, pulmones, hígado, intestino, piel y musculatura isquémica), lo que implica un papel de las CPE en el mantenimiento fisiológico de los órganos. Las CPE derivadas de la MO circulantes deben dirigirse hacia el estroma de los órganos, en respuesta a ciertos estímulos como el trauma o la isquemia (20, 21) con el propósito de suministrar reservorios de mantenimiento de células endoteliales (EC). Estos hallazgos sugieren que tanto el endotelio vascular como las células mesenquimales pueden derivarse de la MO y contribuir a la regeneración y mantenimiento de los órganos.

El presente estudio se basa en los siguientes principios: 1. Las células AC133+ son capaces de diferenciarse, tanto in vitro como in vivo, a células endoteliales y contribuir a la angiogénesis y vasculogénesis (10, 11, 25). 2. La administración de progenitores hemangioblásticos enriquecidos en células AC133+ en un modelo animal de infarto de Miocardio aumenta la vasculogénesis y angiogénesis en la región infartada y contribuye a mejorar la función cardiaca previniendo la apoptosis de cardiomiocitos (15). 3. Es posible obtener un número elevado de células AC133+ a partir de sangre periférica mediante el tratamiento durante 5 días con G-CSF (20). 4. Las células AC133+ pueden ser seleccionadas mediante un sistema comercial aprobado para su utilización clínica. 5. Existen poblaciones de células madre en médula ósea con capacidad de ser movilizadas a sangre periférica y de diferenciarse hacia células con características de endotelio 6. El ensayo llevado acabo por Tateishi-Yuyama et al. demuestra que la inyección de células de MO sin seleccionar permite la revascularización en EEII isquémicas.

En nuestro estudio, buscamos aislar tal célula, el hemangioblasto (AC133+ inyectarlas directamente en la zona afectada (EEII isquémicas), a diferencia de lo que hicieron Tateishi-Yuyama et al (7). El valor potencial de este abordaje reside en el hecho de que proporciona una fuente de células endoteliales resistentes que puede complementar las estrategias actuales de terapia con factores de crecimiento angiogénicos. De hecho, actualmente se piensa que parte del impacto favorable de la terapia con estos factores se debe a la movilización de las EPC (9) desde la MO (22, 23). Estudios con el VEGF y FGF-2 como inductores de neovascularización, demuestran que la contribución de las EPC movilizadas desde la MO es de hasta un 26% y que las mismas actúan no solamente al estar involucradas directamente en la formación del nuevo vaso, sino también como fuentes productoras de factores de crecimiento/ citocinas (24).

Nuestros resultados aunque preliminares son esperanzadores; en todos los casos la valoración del procedimiento (movilización, recolección e inyección de las células) ha transcurrido sin morbi/ mortalidad alguna; pero lo más relevante es la favorable evolución a medio-largo plazo, tanto objetiva (casos 1 y 2) como subjetiva (caso 3).

A pesar de todo ello, hemos de ser prudentes en correlacionar causa (terapia celular) y efecto (mejoría clínica). En este periodo, nuestros pacientes no han recibido ningún tratamiento hiperémico (prostaglandinas, simpatectomía lumbar o neuroestimulador), y solo han continuado con la medicación previa a la terapia celular (antiagregación plaquetaria convencional y heparina de bajo peso molecular a dosis profilácticas). Evidentemente, la evolución natural de la enfermedad isquémica puede haber generado circulación colateral, y también es sabido que la heparina de bajo peso molecular tiene propiedades relacionadas con la angiogenesis; sin embargo estas dos condiciones no afectaron en nada a la extremidad contralateral (que actuó como control). Los resultados finales del ensayo referido, donde nos falta incluir tres nuevos casos con estrictos criterios de inclusión-excusión, y el seguimiento de los mismos a medio plazo seguramente nos clarifique el deseado efecto clínico de las células AC133 positivas, obtenidas de sangre periférica, en la isquemia crítica de las extremidades inferiores.

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