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VOL.17 Nº4, OCTUBRE/DICIEMBRE 2006

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Linfadenitis cervical primaria fistulizada de etiología tuberculosa (escrófula): importancia clínica y diagnóstico diferencial

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TB) es la infección de mayor prevalencia en el mundo y continúa aumentando. La enfermedad tuberculosa viene definida por la presencia de síntomas y signos clínicos en función de la localización de la enfermedad. La localización primaria más frecuente es la pulmonar. Sin embargo existen otras localizaciones menos frecuentes como la pleural, pericárdica, ganglionar, miliar, meníngea, osteo-articular, gastrointestinal, renal, pancreática, mamaria, cutánea, ocular y genitourinaria. Aproximadamente del 11% (1) al 25% (2) de todos los casos de TB son exclusivamente extrapulmonares. Estas formas son habitualmente de peor pronóstico que las formas pulmonares y de más difícil diagnóstico, con clínica insidiosa que puede demorar el diagnóstico hasta años, dado que no se sospechan, como así ocurrió en nuestro caso. De manera, que la confirmación bacteriológica se consigue sólo en el 60% (3). Sin embargo la ausencia de aislamiento microbiológico no excluye la TB, sobre todo en casos muy sugestivos y con prueba de tuberculina (PT) positiva (reacción de Mantoux ), como en el caso que presentamos.

La fístula secundaria a linfadenitis cervical de etiología tuberculosa sin otra afectación asociada (escrófula), es una entidad francamente rara, sin embargo debido al aumento de la incidencia de la TB en nuestro país, puede verse incrementada su frecuencia, lo que ha motivado la elaboración de este trabajo.

CASO CLÍNICO

Varón de 26 años de edad, con antecedentes de tabaquismo moderado y sin antecedentes familiares de interés, es remitido a la consulta de Neumología por su médico de cabecera, por presentar una tumoración cervical derecha de 3 meses de evolución, de crecimiento progresivo sin otra sintomatología asociada. En el último mes la lesión se ha fistulizado produciendo material purulento de carácter recurrencial, que no mejora con el trtatamiento convencional (curas locales y antioticoterápia según cultivos), aunque sin repercusión loco-regional ni sistémica aparente. En la exploración física se aprecia un paciente con buen estado general. A nivel de la región latero - cervical derecha se aprecia una tumoración eritematosa de 3x3 cm de diámetro mayor, de consistencia firme, adherida a planos superficiales y profundos, de bordes mal definidos y no dolorosa a la palpación. No se aprecian otras alteraciones locoregionales ni sitémicas. Análisis básicos de sangre y orina con perfil hepático y renal, sin alteraciones, excepto eritrosedimentación de 51 mm/hora. Serología para hepatítis A; B, y C, HIV, rubeola, virus Epstein- Bar, citomegalovirus, toxoplásma y Micoplasma pneumonie negativas. Prueba de Tuberculina (PT), 20 mm. Baciloscopia seriada en esputo para bacilo ácido-alchol resistentes (BAAR), negativa. Punción aspiración con aguja fina (PAAF) y biopsia de la lesión, compatibles con reacción inflamatoria granulomatosa inespecífica. Tinción de Ziehl - Neelsen y estudio de Mycobacterias por ampliación enzimática del ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativo. Radiografía de tórax: lesiones de aspecto residual en lóbulo superior derecho. Tomografía computorizada (CT) de cuello (Fig. 1): Múltiples adenopatías ovaladas posterolaterales, que se comunican con otras adenopatías en la fosa supraclavicular a través de un tracto subcutáneo fibroso en el hay una imagen de colección líquida muy sugestiva de escrófula. CT de tórax: Adenopatías calcificadas en mediastino y en hilio pulmonar. Granulomas calcificados en ambos campos pulmonares compatible con proceso específico previo. Con estos hallazgos y en base a la historia clínica, se decidió iniciar tratamiento anti-tuberculoso durante sies meses: Rifater® (rifampicina, 120 mg; isoniacida, 50 mg; pirazinamida, 300 mg), seis comprimidos al día durante dos meses y posteriormente Rifinah® (rifampicina, 300 mg; isoniacida, 150 mg), dos comprimidos al día durante cuatro meses más y estudio epidemiológico del caso. Posteriormente se recibió el resultado del cultivo del esputo en medio de Lowenstein, que resultó ser positivo para Mycobacterium tuberculosum y fortuitum. Seis meses después de finalizar el tratamiento, el paciente se encuentra libre de enfermedad clínica y radiológica (Fig. 2).


Figura. 1. TAC de cuello en el que se aprecián múltiples adenopatías de diverso tamaño en cadena ganglionar postero-lateral y fosa supraclavicuar derecha (flecha).


Figura. 2. TAC de cuello que muestra, un proceso cicatricial lateracervical posterior y supraclavicular derecho (flecha).

DISCUSIÓN

En el contexto de afectación primaria extrapulmonar aislada, el compromiso ganglionar por TB puede ocurrir en cualquier región de la economía. Los ganglios cervicales son los más afectados, alcanzando hasta un 5% de los casos de tuberculosis ganglionar extrapulmonar primaria en pacientes inmunocompetentes (4). Esta incidencia se incrementa hasta el 50% en pacientes inmunodeprimidos (5); Sin embargo, hoy en día, la presencia de una fístula secundaria a ésta patología (escrófula), en un paciente sano, como el que presentamos, es un proceso verdaderamente infrecuente.

En la actualidad, el 95% de las infecciones por mycobacterias en los ganglios cervicales del adulto sano, son causadas por Mycobacterium tuberculoso y el 5% por micobacterias atípicas, de las que se han identificado más de cincuenta especies, constatandose que más de la mitad son patógenas y que la prevalencia de las infecciones por estos agentes va en aumento; pero debido a la ausencia de registros fiables, su verdadera incidencia es difícil de determinar (6,7).

La linfadenitis cervical tuberculosa (LCT), es más frecuente en indigentes, asiáticos, inmigrantes hispanos, nativos americanos y en la población esquimal. Puede afectar a todas la razas pero con predilección por la raza blanca. Afecta más a la mujer que al hombre en una proporción que oscila entre 1: 1.2 y 1: 2, según los estudios de Dandapat y cols. (8) y de Cleary y cols 84). En opinión de Dandapat y cols (8), esta diferencia puede ser debida a que la mujer presenta con cierta frecuencia, un estado de nutrición más precario.

La LCT puede presentarse en todas las edades; no obstante, la tercera década de la vida, como la de nuestro paciente, es la más vulnerable. En la población infantil, entre el año y los 5 años de edad, suele ser más proclive a padecer este tipo de infecciones, sobre todo por mycobacterias atípicas (9). La vacuna con BCG tiene un efecto protector importante, como queda demostrado en la casuistica de Zakirullah y cols (9), en la que más del 82% de sus pacientes, no tenián esta protección.

La tasa global de mortalidad por TB en la población general es del 20%; sin embargo no existen estadísticas que nos indiquen la tasa de mortalidad asociada a LCT (4).

La evaluación de un paciente con sospecha de TB incluye siempre una buena historia clínica, una detallada exploración física, una prueba de tuberculina (Mantoux), pruebas radiológicas y un adecuado estudio microbiológico. Concretamente en la patología cervical la evaluación clínica, los datos epidemiológicos y microbiológicos, ecografía, TAC, RNM, PT, PAAF y/o biopsia, son imprescindibles para llegar al diagnóstico (10).

En opinión del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta-USA (11), el diagnóstico de certeza se basa en el aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra clínica. Sin embargo, en los casos en donde no es posible obtener la confirmación bacteriológica y se mantiene una fuerte sospecha diagnóstica, la decisión de iniciar el tratamiento se basará en el conjunto de datos clínicos, radiológicos y de laboratorio, como en nuestro caso.

Los ganglios comprometidos se manifiestan como masas multilobuladas, de consistencia firme, de bordes mal definidos y adheridas a planos profundos que en ocasiones pueden confundirse con una lesión maligna. Habitualmente son de carácter asintomático pero de crecimiento lento y progresivo. Pueden estar afectadas cualquiera de las cadenas ganglionares cervicales. En un tercio de los casos (32%) puede ser bilateral10.

Los ganglios de la fosa supraclavicular, del triangulo cervical posterior y de la cadena yugular interna son los más frecuentemente comprometidos (12). Los de la fosa supraclavicular son los más proclives a fistulizar (10). En un 34% de los casos se acompaña de síntomas sistémicos que incluye: pérdida de peso (63%), fiebre (41%), anemia (34%) y mal estar general (18%) (9). Entre el comienzo de los síntomas y la presentación clínica pueden transcurrir entre 15 días y 36 meses, con media de tres meses (10). En ausencia de diagnóstico y tratamiento oportunos pueden llegar a formarse abscesos, sinus y fístulas hasta en un 22% de los casos, de difícil manejo (13), como en nuestro caso.

No existen tests específicos en sangre de la TB ganglionar, no obstante el hemograma y la eritrosedimentación pueden ser orientativos. Las pruebas serológicas (HIV, hepatitis, rubeola, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, enfermedad por arañazo de gato, mycoplasma, toxoplasma), son basicas en el diagnóstico diferencial.

La basiloscopia en esputo es mandatoria en todos los casos, aunque, en la casuística de Jha y cols (10), sólo fueron positivos el 3,6% de los 56 casos estudiados.

La prueba de Tuberculina constituye un test fundamental en el diagnóstico de TB ganglionar, ya que suele estar positiva entre el 87% (9) y 95% (10)de los casos, Si bien es de poca utilidad, en pacientes inmudeprimidos en los que la repuesta de induración es menor, por anergia. Cuando la infección es producida por mycobacterias atípicas, la prueba de tuberculina puede ser variable, aunque la induración típica es menor de 10 mm. Ante la duda, existen test cutáneos con antigenos de diversas mycobacterias atípicas, pero están poco estandarizados y difíciles de interpretar.

En el diagnostico de la patología cervical, la radiografía del tórax constituye un prueba básica, debido a que permite descartar una lesión pulmonar como orígen de la enfermedad cervical. Facilita orientar el diagnóstico hacia las diversas etiologías que están implicadas en la linfoadenopatía cervical, tales como hiperplasia linfoide secundaria a infección broncopulmonar agudo o crónica, desordenes linfoproliferativos, y/o a metástasis de tumores pulmonares o extrapulmonares. Si bién hasta en el 84% de los casos, no se encuentra ningún dato orientativo de la patología cervical en la radiogafía del tórax en un paciente sano (10), como el que presentamos.

La ecografía es una prueba muy útil en el diagnóstico de la patología cervical. Además de identificar las adenopatías patológicas, por su tamaño, localización, bordes, ecogenicidad, calcificación, necrósis intranodal, patrón vascular y relaciones con estruturas vecinas, ayuda a localizar lesiones cervicales de pequeño tamaño o de difícil acceso, durante la pución aspiración con aguja fina (14). La ecografía y el PAAF son las pruebas iniciales de elección, para diferenciar una linfadenitis cervical de origen benigno o maligno, con una sensibilidad del 92% y especificidad del 97% (15). Tambien, puede ser de utilidad el ecodoppler color en el que una baja resistencia vascular intranodal, zonas avsculares y un desplazamiento de los vasos hiliares sugiere afectación tuberculosa de los nódulos (16).

Estudios recientes (17,18) han hecho énfasis en el valor diagnóstico de la TAC y del RNM en la patología ganglionar cervical de origen tuberculoso. La imagen tomográfica muestra una baja atenuación en el centro ganglionar, rodeado por un halo en anillo. En la resonancia existen tres patrones: nodulaciones pequeñas, grandes nódulos y masas confluentes. Su imagen característica, aunque no exclusiva, es la presencia de necrósis perférica rodeada de edema en los tejídos vecinos.

Cuando se sospecha que existe lesión ganglionar de origen tuberculoso, el diagnóstico se confirma mediante frotis, tinciones histológicas (tinción de Ziehl-Neelsen) y cultivos (cultivo de Löwenstein) de las muestras extraídas por PAAF, biopsia o extirpación quirúrgica de la lesiónes. En los últimos años también se puede optar por técnicas de biología molecular como la ampliación enzimática del ADN mediante PCR, con una sensibilidad y especificidad superior al 95% (19). Sin embargo estos estudios no deben sustituir al cultivo de las micobacterias.

La PAAF del ganglio sospechoso es de gran utilidad en manos expertas, no obstante tiene una sensibilidad alrededor del 77%, una especificidad del 93%, con un valor predictivo positivo de 98% y un valor predicivo negativo de 66% (20). Valores que pueden verse sensiblemente reforzados, con el resultado de la intradermoreación (21).

El hallazgo de un sólo bacilo ácido alcohol resistente (BAAR) en una muestra obtenida de un granuloma de 1 cm3 , significa que dentro del granuloma existen al menos 2.000 microorganismos en total; su ausencia en los cortes histológicos no es equivalente a su destrucción total, pues en muchos casos, el cultivo de la lesión o la inoculación en el cobayo, permite el aislamiento de la micobacteria (22).

Histológicamente los ganglios linfáticos afectados muestran múltiples granulomas compuestos de histiocitos epiteloides y células gigantes de Langhans. En el centro de los granulomas existe necrosis caseosa (90,2%), cuya intensidad depende del grado de sensibilidad del paciente y de la virulencia del microorganismo. Los granulomas son confluentes, rodeados por fibroblastos y linfocitos (23).

En el diagnóstico diferencial de masas de origén cervical, se incluye: 1) proceso patológicos congénitos como quistes branquiales, quiste tirogloso, limfangioma, hemangioma, quiste dermoide, laringocele, quiste tímico y divertículo faringeo; 2) procesos infecciosos como infecciones bacterianas, virales, mycobacterias atípicas, linfadenitis histiocitaria necrotizante (enfermedad de kikuchi- Fujimoto), actinomycosis, sarcoidosis, linfadenitis granulomatosa por hongos, enfermedad por arañazo de gato, tularemia, brucelosis, espiroquetas, leismania y 3) procesos neoplásicos como metástasis de carcinoma primario extracervical ( carcinoma epidermoide, melanoma, adenocarcinoma), o a invasión de tumores de orígen cervical ( tiroides, glándula salival, cavun, laringe, glomus carotídeo) o a neoplasias propias de los ganglios linfáticos cervicales, como linfomas (4,7,24). En el estudio de Morad y cols. (25), sobre 212 pacientes diagnosticados de linfadenítis cervical, encontró que el 45;3% tenía origen tuberculoso, el 30,2% hiperplasia reactiva, el 5,7% carcinoma metástasico y el 4,2% mostraba una miselanea de patologías.

En ocasiones el diagnóstico diferencial con adenopatías metastásicas es extremadamente difícil, por lo que el análisis microbiológico es esencial, para evitar dilatar en el tiempo el dignóstico de malignidad o para eludir el tratamiento antituberculoso innecesario. Máxime, si tenemos en cuenta que la presencia de nódulos cervicales metastásicos reduce la supervivencia al 50% y al 25%, tanto si la afectación es unilateral o bilateral, respectivamente (25-27).

El tratamiento de la linfadenitis cervical primaria de origen tuberculoso, es fundamentalmente médico con tratamiento anti-tuberculoso, durante 6 meses (los primeros dos meses isoniazida, rifampicina, y pirazinamida y los cuatro siguientes con isoniazida y rifampicina) y estudio epidemiológico del caso (28). Con esta terápia , a los tres y seis meses de tratamiento, el 40% y el 82% de los nódulos , reducen su tamaño a menos de 5 mm, respectivamente. Tras los nueve meses, unicamente el 6% de los nódulos tienen más de 5 mm, pero los pacientes estan libres de síntomas y la eritrosedimentación se ha normalizado. Los abscesos y sinus mejoran tras el cuarto mes de tratamiento (10).

En algunos casos, la extirpación quirúrgicas de las lesiones puede estar indicada cuando fracasa el tratamiento médico, ante grandes masas, recurrencias y en el drenaje de fístulas. Si bien la manipulación quirúrgica, puede diseminar la enfermedad y dar orígen a procesos patológico más complejos de difícil resolución (10,13,29).

CONCLUSIÓN

Las adenopatías cervicales, generalmente son debidas a lesiones de origen infeccioso y su afectación primaria de etiología tuberculosa en pacientes sanos, no es frecuente. Sin embargo, debido al aumento en los últimos años de la incidencia de la enfermedad tuberculosa, en nuestro país, hace posible que aparezcan cada vez con mayor frecuencia patologías, inicialmente raras, cobrando una mayor relevancia clínica y en ocasiones de difícil diagnóstico, porque no se sospechan.

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