Aparato Locomotor

VOL.17 Nº3, JULIO/SEPTIEMBRE 2006

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Rehabilitación neurocognitiva de los déficit de denominación en pacientes con afasia: efectividad de un programa asistido por ordenador

INTRODUCCIÓN

En la última década se ha apreciado un considerable aumento del interés por los aportes científicos realizados desde el campo de las neurociencias y de la neuropsicología clínica; por ejemplo, en el tratamiento de los problemas cognitivos y del lenguaje que se producen como consecuencia del daño cerebral o de la involución de la inteligencia, tal y como ocurre en las demencias.

Este interés es debido fundamentalmente a los cambios sociales y demográficos experimentados en los países de la Europa Occidental. El envejecimiento progresivo, como consecuencia del descenso del índice de natalidad, y el aumento de la esperanza de vida han supuesto un incremento del porcentaje de las personas mayores de 65 años.

Estos factores han traído como consecuencia una mayor incidencia del número de pacientes con enfermedades neurodegenerativas (v.g., la demencia tipo Alzheimer, que representa el 5-10% de la población de mayores de 65 años y el 20-40% de los ancianos de mayores de 80).

Coincidiendo con esta circunstancia, se ha observado también un aumento en la cantidad de accidentes cerebro-vasculares (ACVs) asociados al envejecimiento de la población. En muchas ocasiones, este tipo de daño cerebral es causa de la aparición de un déficit de algunas funciones cognitivas importantes (por ejemplo, la afasia).

Recientemente, los modelos y paradigmas descritos por la Neuropsicología Cognitiva se han asentado como una sólida base y perspectiva en la comprensión de los trastornos afásicos y en la preparación adecuada de los programas de rehabilitación de este tipo de pacientes.

Sin embargo, pese al éxito obtenido por esta nueva línea de abordaje en el tratamiento de algunos trastornos afásicos (por ejemplo, en la evaluación y rehabilitación de las dislexias orgánicas o alexias), se adolece todavía de una adecuada descripción de la arquitectura funcional subyacente de ciertos síntomas afásicos (v.g., el agramatismo), mientras que otros se hallan aún sometidos a discusión y estudio (v.g., los trastornos de denominación o anomia) y han de ser comprobados en la práctica clínica.

La capacidad de denominar es la que permite a los seres humanos referirse a un objeto, una acción o una cualidad. Estas etiquetas pertenecen al código particular de una lengua determinada y sirven para categorizar y comunicarse entre los miembros de una comunidad de hablantes. Desde el punto de vista lingüístico, contamos con ciertos elementos gramaticales (los sustantivos, los verbos y los adjetivos) que sirven para realizar esta función.

Los estudios llevados a cabo en laboratorio indican que las personas poseemos una latencia media de acceso a una palabra de alrededor de 700ms., y que somos capaces de producir unas dos palabras por segundo durante una conversación normal (1).

Según los actuales modelos cognitivos de producción de la palabra hablada, en el acceso al léxico (2-5) parecen existir tres diferentes sistemas o representaciones involucradas en el acto de nombrar o denominar: la Semántica, la Léxica y la Fonológica.

Dos tipos distintos de teorías en relación al funcionamiento de estos tres niveles o pasos de la representación lexical han sido descritos: el modelo discreto o segmental (3) y el modelo conexionista(6).

La discusión sobre qué perspectiva teórica explica mejor el acceso al léxico no está aún resuelta y modelos recientes (7) indican que la producción del lenguaje deba quizás ser explicada a partir de una combinación de ambas teorías.

Sin embargo, ¿qué es lo que hace que evoquemos más fácilmente unas palabras que otras? ¿Por qué ciertos nodos lexicales se activan antes que otros? En la base de una probable explicación de este fenómeno, se encuentran ciertas características psicolingüísticas de las palabras que parecen influir decididamente en la capacidad de denominación que una persona posee; éstas pueden ser: la frecuencia escrita de las palabras (8), la longitud de una palabra (9), la vinculación de una palabra a un número determinado de propiedades sensoriales, lo que se conoce como imaginabilidad (10), la familiaridad de una palabra (11), la edad de adquisición de una palabra (12) y la acentuación de una palabra (9). Además de los estudios en inglés, los trabajos sobre estas variables que afectan a velocidad de acceso a las palabras se han limitado a idiomas como el holandés (13), el francés (14) y el español (15).Todos estos estudios han ayudado de forma notable a los investigadores a conocer mejor los factores que afectan e influyen en la producción de la palabra hablada.

La anomia o disnomia es la dificultad que tienen las personas con algún tipo de daño cerebral, deterioro o disfunción (v.g. afasia o demencias) para recuperar las palabras o para producir los sonidos que las componen. El conocido fenómeno de la “punta de la lengua” sería una forma muy común, pero no patológica, de este problema.

Los actuales modelos psicolingüísticos, consideran la existencia de tres tipos de anomia o déficit de denominación fundamentales (8,16-18).

Anomia semántica: Consiste en la aparición de problemas conceptuales como consecuencia de daño en el sistema semántico. Este tipo de pacientes suelen tener no sólo dificultades de denominación sino también problemas de acceso al significado desde cualquier modalidad lingüística. Los pacientes con anomia semántica suelen cometer errores semánticos, incluyendo fallos en la compresión oral, lectura y denominación de dibujos. Con frecuencia no son conscientes de sus propios fallos. Además, este tipo de pacientes anómicos puede tener dificultades o cometer fallos en la denominación de ciertas categorías semánticas muy concretas (v.g. animales o frutas).

Anomia fonológica de recuperación (Phonological retrieval anomia o PRA): Cuando el sistema fonológico está dañado, los pacientes que padecen este tipo de problema pueden generalmente reconocer el significado de un objeto, pero se muestran incapaces de acceder a la fonología precisa de salida, a pesar de conservar intacto el conocimiento semántico. Esto es, que el paciente tiene dificultad para decir en su forma completa la palabra en sí misma; muy parecido a lo que ocurre en el fenómeno de la “punta de la lengua”. Así pues, estas personas con anomia tipo PRA pueden frecuentemente recuperar una parte de la palabra que quieren nombrar, o incluso decir el número de sílabas que ésta contiene, pero no pueden acceder a la forma completa de dicha palabra. En los pacientes con PRA, la frecuencia figura como el factor más importante en la recuperación de una palabra desde el lexicón. Los déficit más habituales aparecen en la producción de errores de tipo semántico, morfológico o en la emisión de respuestas nulas (no válidas). Sin embargo, los pacientes con PRA suelen tener una buena comprensión y son capaces de transmitir el significado de una palabra a través de gestos o mímica. Además, pueden frecuentemente leer en voz alta y repetir palabras que, por otra parte, son incapaces de nombrar en exposición.

Anomia fonológica de codificación (Phonological encoding anomia o PEA): Este tipo de anomia se produce cuando la conexión entre el sistema semántico y el sistema léxico-fonológico se encuentra dañado. En ese caso, las representaciones de las palabras permanecen intactas pero el paciente no puede acceder correctamente a ellas. Estos pacientes a menudo comenten errores de tipo fonológico en la denominación, así como fallos en la lectura y en las tareas de repetición de palabras.

En realidad, los dos últimos tipos de anomia son muy similares. La principal diferencia entre ambos (PRA y PEA) radica en que cuando el daño se halla en el sistema fonológico, la representación de las palabras está perdida; por tanto, estos pacientes no pueden acceder a las palabras ya que simplemente éstas no se encuentran. Mientras que cuando el daño se localiza en la conexión entre el sistema fonológico y el semántico, las representaciones de las palabras permanecen conservadas. Por esta razón, estos pacientes logran frecuentemente recuperar una palabra y articularla espontáneamente, sobre todo cuando se le proporcionan pistas o ayudas.

Fink y cols. (17) han argumentado recientemente que es difícil encontrar estos subtipos de anomia en estado puro. De hecho, pacientes con PRA o PEA comparten usualmen te muchas características (v.g. dificultad en el acceso a las formas y tiempos verbales). Probablemente, éste sea el motivo por lo que es frecuente encontrar pacientes en los que se puede observar una combinación de síntomas anómicos que incluyen características de los tipos descritos: dificultades en la recuperación fonológica y/o de codificación lexical.

Al margen del debate sobre cuál es el modelo que mejor explica el acceso a la producción de una palabra y de los problemas clínicos que genera (anomia), existe otra cuestión que preocupa aún más, si cabe, a los terapeutas del lenguaje en general, a saber: ¿cuáles son las mejores estrategias en el tratamiento de los problemas y déficit anómicos que presentan los pacientes con afasia?

Se han utilizado hasta ahora tres técnicas de tratamiento y rehabilitación de la anomia:

  1. Repetición. El logopeda dice en voz alta el nombre del objeto y el paciente ha de repetirlo hasta que es capaz de decirlo sin ayuda. El inconveniente de este sistema es que los efectos del tratamiento duran poco tiempo y pasados unos minutos el paciente ya no recuerda la palabra (19).
  2. Ayudas o pistas lexicales (fonológicas, silábicas, etc.). El logopeda ayuda al paciente anómico diciéndole los primeros sonidos de una palabra (fonemas o sílabas) y el paciente tiene que terminar o “cerrar” la palabra propuesta. Este procedimiento resulta más efectivo, aunque de la misma manera que el anterior, no suele ser muy duradero y pasados alrededor de 30 minutos el paciente vuelve a tener problemas en la evocación del vocablo (20).
  3. Ayudas o pistas semánticas. El logopeda poco a poco proporciona al paciente distintas características sobre el significado de la palabra que se quiere evocar, a través de un dibujo o una fotografía. El problema es que el paciente frecuentemente conoce tales características del significado de la palabra pero no puede evocarla y decirla.

Otros autores creen que este tipo de estrategias de rehabilitación fracasan en gran medida, porque sólo se fija en un único aspecto del procesamiento del acceso al léxico. Según ellos, las pistas fonológicas y silábicas son útiles para activar ciertos nodos referidos a la articulación y forma de la palabra pero no sirven para consolidar y fijar su aprendizaje. Por otro lado, las pistas semánticas no son especialmente apropiadas para ayudar a recuperar una palabra pero ayudan a fijar mejor los enlaces entre los distintos almacenes de acceso y evocación.

Una buena estrategia en la rehabilitación de la anomia puede ser aquella que logre una correcta activación de los nodos lexicales correspondientes a los fonemas, a las sílabas, a los morfemas, etc. y, al mismo tiempo, logre vincularlos al significado para prolongar la huella lexical y permitir su más fácil recuperación.

En este sentido, Howard y cols. (21) idearon una terapia en la que cuando el paciente no conseguía nombrar el dibujo de un objeto, el terapeuta pronunciaba, a modo de pista, el primer fonema o la primera sílaba de la palabra. Una vez activada la palabra, el terapeuta decía en voz alta la palabra completa y le presentaba cuatro dibujos relacionados para que señalase el que se le había nombrado. De esta manera, la activación fonológica permitía recuperar la forma completa de la palabra y la asociación semántica consolidaba el aprendizaje durante más tiempo.

Las estrategias cognitivas de rehabilitación se han imbricado recientemente con las nuevas posibilidades abiertas por el empleo generalizado de los ordenadores personales y la divulgación cada vez más extensiva del uso de Internet. De hecho, cada vez es mayor el número de especialistas que, en su práctica clínica, hacen uso de herramientas de tratamiento apoyadas por sistemas computerizados. Este tipo de herramientas suele ser de gran utilidad en la recuperación de los trastornos de la comunicación, tales como la afasia (22-26).

El uso de los sistemas computerizados presenta numerosas ventajas en el trabajo clínico diario de los terapeutas del lenguaje que tratan a pacientes afásicos:

  • Mayor control del tiempo de respuestas.
  • Se pueden usar a la vez con diferentes pacientes si se dispone de varios ordenadores.
  • El análisis de la información y los resultados es precisa e inmediata.
  • Mediante un uso apropiado de reforzadores y feed-back se puede obtener una mayor colaboración y motivación del paciente.
  • La terapia se puede llevar a cabo en la propia casa del paciente.
  • Y como consecuencia de ello, tendremos la posibilidad en un futuro próximo de mejorar, actualizar y controlar más adecuadamente las tareas y progresos del paciente usando el ordenador como elemento de comunicación, lo que permitirá:
    • La auto-aplicación supervisada por parte de un paciente que reúna unos mínimos requisitos.
    • La posibilidad a corto plazo de controlar el tratamiento y rehabilitación vía Internet

En definitiva, los ordenadores permiten fácilmente estimular, instruir, simular y practicar, mediante tutorización o individualmente. Estas tareas pueden ser muy útiles en la evaluación, y proporcionar motivación extra al paciente en la recuperación y/o entrenamiento precoz (retraso de la involución intelectual del anciano) de facultades cognitivas de muy variada índole, como por ejemplo la implementación de estrategias para la recuperación rápida y eficaz de palabras (25).

Asimismo, se han examinado los efectos de un tratamiento no-supervisado (sin tutor) de pacientes afásicos con anomia (27). Su programa computerizado progresivo de rehabilitación en casa incluye tareas semánticas, fonémicas y de denominación escrita. Estos autores han descubierto que todos sus pacientes mejoraron en general en la ejecución de tareas de denominación, concluyendo que este sistema no supervisado de rehabilitación en casa puede ser útil en la mejora de la denominación oral en este tipo de pacientes.

Cuetos (28) ha desarrollado un programa asistido por ordenador dirigido a la rehabilitación de pacientes afásicos con dificultades de denominación. Este programa muestra dibujos de 12 categorías diferentes en la pantalla del ordenador. Cuando es seleccionada una de las categorías el programa procede a mostrar al azar 1 de las 25 figuras de las que consta cada categoría. Si el paciente es incapaz de nombrar el dibujo que aparece en la pantalla, entonces el terapeuta proporciona de manera progresiva una serie de pistas silábicas, orales y escritas a través del ordenador. Al finalizar cada bloque de categorías, un diagrama enseña al paciente y al terapeuta los porcentajes de respuestas correctas obtenidos en cada categoría, que sirve como feedback del trabajo realizado. La efectividad de los resultados de este programa está siendo actualmente valorada, aunque esperamos poder obtener pronto información sobre sus resultados.

En esta misma línea de trabajo, desarrollamos en la Universidad de Málaga un programa de rehabilitación de los trastornos anómicos asistido por ordenador, denominado CARP1, del inglés: Computer-assisted Anomia Rehabilitation Program (29), que permite al terapeuta del lenguaje (logopeda, psicólogo, neuropsicólogo) trabajar sobre los procesos cognitivos involucrados en el acto de nombrar objetos o acciones, independientemente de cuál sea el modelo (discreto o conexionista) que el profesional clínico asuma. El principal objetivo de CARP es proporcionar una herramienta útil que ayude a los terapeutas del lenguaje a mejorar la producción oral de los pacientes con leve o moderado déficit anómico o que sirva para entrenar y prevenir procesos cognitivos involutivos propios del envejecimiento (entrenamiento preventivo precoz). Esta primera versión del programa CARP consistió en el clásico programa de “instruir-practicar”, muy habitual en la intervención del lenguaje de este tipo de pacientes, con problemas en la denominación, pero sin graves daños de codificación-decodificación verbal.

Evaluando la efectividad del CARP1, hemos constatado la mejoría significativa de las capacidades de denominación de una paciente afásica con anomia (30). Este estudio de carácter exploratorio de casoúnico estuvo limitado a comprobar la efectividad de programa CARP1, como punto de partida para futuras investigaciones y discusiones sobre la conveniencia de un uso generalizado de este tipo de herramientas. Si se cumplen las previsiones, en relativamente poco tiempo, los programas computerizados serán muy comunes en la rehabilitación de pacientes y en el entrenamiento para un “envejecimiento saludable” de la cada vez más numerosa población de mayores. Por este motivo, nuestro trabajo representa un paso más en la comprobación, aunque de manera restringida, de la validez de este tipo de materiales asistidos por ordenador en la recuperación de la denominación de pacientes anómicos. El éxito de estas técnicas automatizadas en pacientes y personas mayores, sin experiencia en el manejo de ordenadores, es una manera prometedora de garantizar su utilización futura por parte de especialistas, cuidadores y familiares.

Indudablemente, el uso de programas asistidos por ordenador aplicados a pacientes neurológicos es útil en el avance del conocimiento sobre las relaciones entre cerebro y lenguaje y en su aplicación en la clínica y en la prevención precoz del deterioro cognitivo. Los resultados de los programas asistidos por ordenador demuestran ser prometedores. De hecho, existen algunas páginas webs de carácter comercial, que ofrecen software computerizado de rehabilitación cognitiva y del lenguaje vía Internet (v.g. www.parrotsoftware.com; www.bungalowsoftware.com). Sin embargo, estos aportan pocos datos empíricos en relación a su efectividad clínica. Aunque algunos trabajos han demostrado algunos beneficios y ventajas de la terapia asistida por ordenador (22,24,31), incluido nuestro programa CARP1 en español, la propaganda comercial y el marketing atribuyen a los programas computacionales en tareas de entrenamiento cognitivo unas cualidades y una eficacia que no han sido aún realmente comprobadas. Por esta razón, los programas asistidos por ordenador necesitan todavía ser profundamente comprobados y evaluados clínicamente, mediante una metodología adecuada.

Los ordenadores son herramientas cada vez más aceptadas por especialistas, pacientes y familiares, pero la pregunta es: ¿Pueden los ordenadores ayudar a los terapeutas del lenguaje a conseguir sus objetivos clínicos y a lograr una recuperación real del potencial de los pacientes? Nuestro trabajo con la primera versión del programa CARP así lo sugiere. Aun así, hemos de reconocer las limitaciones que entraña el hecho que el CARP1 tiene, propias del hecho de ser un programa limitado a su efectividad en un solo caso. Por ello, creemos que es necesario que éste sea aplicado a un número más extenso de pacientes, antes de poder obtener alguna conclusión definitiva sobre el alcance de su efectividad en el tratamiento de los déficit de denominación.

El objetivo de este estudio está dirigido a presentar una nueva versión de nuestro programa asistido por ordenador (el CARP2), usado durante periodos más largos de tiempo, con un número mayor de ítems, con diferentes tareas y con un número de pacientes más extenso y de etiología y sintomatología más diversa, lo que ha de permitir obtener conclusiones más precisas sobre el alcance rehabilitador del programa CARP y facilitar a los pacientes y a los terapeutas del lenguaje el trabajar más adecuadamente en los procesos cognitivos involucrados en el acto de nombrar

PACIENTES Y MÉTODOS

Pacientes

Un grupo de 10 pacientes (8 hombres y 2 mujeres) afásicos crónicos (12 meses post-onset) con trastornos de denominación es evaluado mediante una batería neuropsicológica de screening y tratado mediante el programa específico CARP2 (del inglés Computerassisted Anomia Rehabilitation Program). Las características personales y clínicas de estos pacientes se muestran en la tabla I. Un grupo de 10 pacientes sanos emparejados uno a uno con el grupo de pacientes con afasia según las variables de sexo, edad, años de escolarización, raza y lateralidad es tomado asimismo como grupo de control de los resultados alcanzados en pre vs. post tratamiento.

Los criterios utilizados en la selección de la muestra fueron establecidos a partir de la adecuación de los participantes a un conjunto de criterios, que establecían la conveniencia o no de su inclusión en este estudio. Así, los pacientes debían:

  • Tener pérdida parcial de la capacidad de expresión y/o comprensión del lenguaje (Afasia) tras sufrir un ACV, un traumatismo cráneo-encefálico o un tumor cerebral.
  • Padecer trastornos en la denominación (anomia) no vinculados exclusivamente a la disartria o apraxia verbal.
  • Tener un tiempo de evolución de la afasia igual o mayor a 12 meses post-onset, para evitar los efectos beneficiosos de la recuperación espontánea de la afasia
  • No padecer enfermedades neurólogicas (p. ej. enfermedad de Alzheimer), médicas (p. ej. EPOC, apnea del sueño, alcoholismo) o psiquiátricas concomitantes (p. ej. esquizofrenia, trastorno bipolar que puedan alterar la función cognitiva.
  • o estar recibiendo o haber recibido el mes anterior a la inclusión en el estudio fármacos con probada acción en la función cognitiva (agonistas dopaminérgicos, GABA-miméticos, antidepresivos).

Debido a estos criterios restrictivos, muchos pacientes (n = 23) tuvieron que ser excluidos del estudio, después de la evaluación inicial, tras la administración de las pruebas y entrevistas de control.

TABLA I. Información de los antecedentes de los 10 pacientes intervenidos con CARP2
Sujeto Sexo Edad Escolaridad (años) MPO* Etiología Tipo de afasia
GLM V 51 12 26 Ictus isquémico Wernicke
FFR V 69 14 24 Ictus isquémico Broca
CCR V 40 12 12 Ictus hemorrágico Wernicke
JPD M 64 4 15 Ictus isquémico Wernicke
JPG V 45 12 26 Ictus hemorrágico Broca
ECB V 68 12 42 Ictus isquémico Broca
JPM V 46 12 104 Ictus hemorrágico mixta
AGA M 68 2 48 Ictus hemorrágico Wernicke
JDS V 70 2 14 Ictus isquémico mixta
EFGM V 67 2 16 Ictus isquémico mixta

*MOP: meses « post-onset »

Materiales

Medidas de control de la muestra. A cada uno de los pacientes incluidos en el grupo de pacientes afásicos se le administró un conjunto de pruebas de control cognitivo-lingüísticas en pre y post tratamiento, con objeto de evaluar las características y tipo de anomia de cada paciente (en pre-tratamiento) y comprobar el alcance y la efectividad del programa de intervención CARP2 (en post-tratamiento): (a) Subtests 51 y 52 del EPLA, (b) Test de Matrices Progresivas de Raven, (c) Respuesta de denominación (3G) del test de Boston (por ejemplo, “¿dónde miramos la hora?..” “¿para qué usamos el jabón), y (d) Mini Examen Cognoscitivo (MEC).

Programa asistido por ordenador CARP2. Proporciona al paciente, una serie de pistas para ayudar en la recuperación estable de la denominación de un número determinado de estímulos que se incluyen en el programa. El objetivo de CARP2 es dotar al paciente de un entrenamiento específico, mediante ayudas computerizadas de carácter psicolingüístico, que modelan sus respuestas hacia la forma correcta de una palabra. CARP2 muestra fotografías de objetos y acciones en un orden aleatorio, almacena los resultados de los pacientes, y presenta los progresos gráficamente a modo de feedback, cuando el terapeuta lo considera oportuno. El programa permite un manejo adecuado de las sesiones de rehabilitación a través de un protocolo de administración de los pacientes a lo largo de todo el tratamiento. La figura 1 muestra la situación del terapeuta y el paciente al comenzar una sesión con el programa CARP2 (fotografía superior izquierda) y el menú principal de administración del programa (fotografía superior derecha).

CARP2 consta de dos tipos de tareas distintas:

  1. Objetos al aire: denominación por exposición a una fotografía.
  2. Haz diana: denominación por exposición a una fotografía con la presencia de estímulos distractores (con dos niveles de dificultad).

Procedimiento

Etapas en el diseño

Etapa A: Pre-tratamiento (evaluación sin ayudas). Se aplican las medidas de control seleccionadas y se administran aleatoriamente todos los ítems contenidos en el programa CARP2 a todos los participantes (pacientes y sanos control). Con el fin de establecer la línea base de ejecución de cada uno de los pacientes participantes en el programa de tratamiento, estos han de denominar sin ayuda un conjunto de 200 fotografías, mostradas aleatoriamente en 5 sesiones diferentes. Igualmente, los sujetos sanos controles respectivos son evaluados utilizando los mismos 200 ítems que de forma aleatoria y en una única sesión son presentados a cada uno de los sujetos del grupo sano control. Ningún tipo de ayuda es utilizado en esta primera fase.

Etapa B: Tratamiento. 30 sesiones utilizando los mismos estímulos empleados en la etapa A. Cuando el paciente no logra nombrar la imagen propuesta en la pantalla, CARP2 proporciona ayudas a partir de dos tipos de tareas diferentes. Las sesiones se desarrollan dos veces a la semana, con una duración variable (45-60 m.). El tiempo total del programa de intervención es de 4 meses, aproximadamente.

Etapa A´: Post-tratamiento (re-evaluación sin ayudas). Siete a 10 días después de finalizado el tratamiento se vuelven a administrar, para ser denominadas sin ayudas, todas las imágenes de los ítems empleados en el programa CARP2 y todas las medidas de control cognitivo-lingüístico, para comprobar el efecto del tratamiento.

Descripción de la aplicación del programa CARP2

1. Objetos al aire (véase ejemplo en figura 1, abajo a la izquierda): En esta actividad, el paciente tendrá que denominar el estímulo visual presentado en la pantalla durante 25 segundos. Si no lo consigue, podrá disponer de diferentes niveles de ayudas (semántica, fonológica, mixta, tipo cloze o completamiento, y escrita). La ayuda semántica consiste en la presentación sonora por el ordenador (voz grabada digitalmente) de los rasgos y conceptos que definen al objeto. La ayuda fonológica, en la presentación sonora por el ordenador de la primera sílaba del estímulo presentado. La ayuda mixta es la combinación de la ayuda semántica y fonológica. En la ayuda tipo cloze o de completamiento, se le presenta de forma sonora por la computadora una frase incompleta a la espera de que el paciente la termine de completar. La ayuda escrita consiste en la presentación en pantalla de la primera sílaba de la palabra que ha de denominar.

Los diferentes niveles de ayudas se le muestra al afásico de forma secuenciada siguiendo el orden que se detalla a continuación: semántica, fonológica, mixta, cloze y escrita.

El paciente dispone de tres intentos para cada tipo de ayuda, es decir se le muestra la misma ayuda como máximo tres veces. Tanto en el primer intento como en el segundo, se le deja al paciente un máximo de 5” para que pueda contestar la imagen mostrada, y en el tercero el tiempo de latencia máximo es de 25”.

El tiempo de reacción del paciente es registrado manualmente por el terapeuta. Es muy difícil que el registro se realice automáticamente por el ordenador en la intervención con afásicos, puesto que las emisiones verbales de los pacientes antes de contestar (correcta o incorrectamente) son frecuentemente aleatorias e imprevisibles.

Los estímulos visuales, presentados en el ordenador, pertenecen a diferentes campos semánticos: animales, deportes, mobiliario y acciones.

Esta actividad, Objetos al Aire, consta de diez sesiones. En cada una de ellas, se le muestra al paciente 20 estímulos. El orden de aparición de las imágenes se establece por grupos de cinco estímulos, que pertenecen a cada uno de los cuatro campos semánticos (5 de animales, 5 de deportes, 5 de mobiliario y 5 de acciones).

Las sesiones están programadas haciendo uso del mecanismo de aprendizaje de repetición. En la primera sesión, se le muestran al paciente 20 imágenes. En la segunda, se repiten los mismos estímulos. El procedimiento de administración implica que en las sesiones 1ª, 3ª, 5ª, 7ª y 9ª los pacientes reciben tratamiento sobre imágenes (ítems) novedosas, mientras que en las sesiones 2ª, 4ª, 6ª, 8ª y 10ª los pacientes trabajan con estímulos repetidos de sesiones precedentes. En total, son 100 imágenes las que el paciente ha de denominar.

En las sesiones impares (aquellas en las que los ítems son totalmente nuevos para el paciente), se utiliza de forma secuenciada todas las ayudas (semántica, fonológica, mixta, cloze y escrita), aunque el paciente haya denominado el estímulo al primer intento.

Al finalizar cada ítem y antes de iniciar otro nuevo, el paciente escuchará la palabra mediante una voz digitalizada en el ordenador. A continuación el paciente deberá repetir la palabra hasta cuatro veces (nuestra experiencia clínica nos dice que este número de repeticiones parece vincularse a una mejor fijación en el lexicón de los patrones cognitivos necesarios para su recuperación posterior). En todo momento, se mantiene en la pantalla del ordenador la imagen del objeto nombrado y su representación escrita.

En las sesiones pares (aquellas en las que se repiten los estímulos), el programa utiliza las ayudas una a una en el orden establecido según los niveles y pasos de procesamiento que propone la neuropsicología cognitiva (semántica, fonológica, mixta, cloze y escrita), hasta que el paciente logre denominar el estímulo presentado en pantalla. En este caso, no se accionarán todos los tipos de ayudas, sólo aquellos que necesite hasta que llegue a denominar. Al igual que en las sesiones impares, el paciente antes de comenzar un ítem nuevo, escuchará y repetirá hasta cuatro veces el objeto o acción, teniendo también presente la imagen del objeto y palabra escrita.

2. Haz diana (véase ejemplo en figura 1, abajo a la derecha):

Cuarenta imágenes de diferentes campos semánticos son utilizadas en esta actividad, de las cuales 20 son los estímulos que el paciente ha de reconocer y de denominar, y los otros 20 son elementos distractores. Al paciente se le presentan dos imágenes que pertenecen a distinto campo semántico, uno es el estímulo que se quiere trabajar perteneciente a un grupo de categorías o campos semánticos seleccionados (Alimentos, Prendas de Vestir, Partes del Cuerpo, Menaje o Complemento del Hogar) y el otro hace el papel de distractor semántico. El orden de aparición de las imágenes se establece por grupos de cinco estímulos, que pertenecen a cada uno de los cuatro campos semánticos (5 de alimentos, 5 de prendas de vestir, 5 de partes del cuerpo y 5 de menaje). El paciente tendrá que reconocer y denominar el estímulo “diana” a partir de la definición semántica que el ordenador le proporciona mediante una voz digitalizada.

La definición semántica del objeto, que es la información inicial que se le presenta al paciente, se repetirá hasta tres veces si no denomina o ésta no es correcta. Como en la tarea Objetos al aire, en el primer y segundo intento, el paciente dispondrá de 5” para reconocer y denominar el objeto. En el tercer intento la demora máxima es de 25”. Si en esos tres intentos, el paciente realiza una correspondencia incorrecta, al pulsar dicha imagen se escuchará un sonido de feedback negativo. En este caso, dispondrá de otros 25” como máximo para que pueda denominar el estímulo. Si la correspondencia que realiza el paciente mediante el puntero del ordenador es correcta se escuchará un sonido de feedback o refuerzo positivo en el mismo momento en que el paciente lo ejecute.

En el supuesto, de que el paciente no denomine el estímulo en ninguno de los tres intentos, dispondrá de diferentes tipos de ayudas (fonológica, mixta, cloze y escrita). Las ayudas o pistas son presentadas según el mismo procedimiento empleado anteriormente: 5” en el primer y segundo intento y 25” para el tercero.

La actividad Haz Diana, consta de diez sesiones y el procedimiento seguido en éstas es idéntico al utilizado en la actividad Objetos al Aire, tanto para las sesiones pares como impares. Es decir, que están programadas haciendo uso del mecanismo de aprendizaje de repetición a través sesiones pares e impares. En las sesiones impares (1ª, 3ª, 5ª, 7ª y 9ª) se le muestran al paciente 40 imágenes por sesión (20 “objetivo” y 20 distractores). En las sesiones pares (2ª, 4ª, 6ª, 8ª y 10ª) se repiten los mismos estímulos trabajados en las respectivas sesiones impares. El procedimiento de administración implica que en las sesiones impares los pacientes reciben tratamiento sobre imágenes (ítems) novedosos, mientras que en las sesiones pares consecutivas los pacientes trabajan con estímulos repetidos de sesiones inmediatamente precedentes. En total, son 100 imágenes las que el paciente ha de denominar.

Haz Diana tiene dos niveles de dificultad. En el Nivel I el distractor emparejado al estímulo para nombrar pertenece a un campo semántico o categoría diferente, mientras que en Haz Diana Nivel II, el distractor emparejado pertenece a un campo semántico idéntico al del estímulo que el paciente ha de identificar y nombrar. Los estímulos trabajados, tanto en el nivel I como en el nivel II, son los mismos: 25 ítems pertenecientes a cada campo semántico (Alimentos, Partes del Cuerpo, Prendas de vestir y Menaje o Complementos del Hogar) en total 100.

En la tabla II se presenta un resumen del procedimiento de administración utilizado en la intervención computerizada de nuestro programa (CARP2).

De arriba abajo y de izquierda a derecha: disposición del terapeuta y del paciente al comienzo de una sesión con CARP2; menú principal de administración y gestión del programa; ítem de ejemplo de la tarea Objetos al aire; ítem de ejemplo de la tarea Haz diana.

Fig. 1. De arriba abajo y de izquierda a derecha: disposición del terapeuta y del paciente al comienzo de una sesión con CARP2; menú principal de administración y gestión del programa; ítem de ejemplo de la tarea Objetos al aire; ítem de ejemplo de la tarea Haz diana.
TABLA II. Cuadro resumen del procedimiento de aplicación utilizado en el programa asistido por ordenador CARP2
Actividad Nº Sesiones Nº Estímulos Nº Imágenes Distractoras Campos Semánticos Tipos de Ayudas
Objetos al aire 10 100 - Animales
Deportes
Mobiliario
Acciones
Semántica
Fonológica
Mixta
Cloze
Escrita
Haz Diana I 10 100 100 (diferente categoría) Alimentos
P. Cuerpo
P. Vestir
Menaje
Fonológica
Mixta
Cloze
Escrita
Haz Diana II 10 Igual Haz Diana I 100 (igual categoría) Igual Haz
Diana I
Igual Haz
Diana I
TABLA III. Resultados en pre-tratamiento de los pacientes con afasia comparados con sus pares del grupo control
Grupo Experimental Grupo Control
Pacientes Pre-tratamiento Sujetos % respuestas correctas
GLM 128/200(64%) FPR 194/200(97%)
FFR 149/200(74,5%) RGC 195/200(97%)
CCR 56/200(28%) RJS 198/200(99%)
JPD 76/200(38%) MSR 194/200(97%)
JPG 44/200(22%) GGR 196/200(98%)
ECB 8/200(4%) JBT 189/200(92%)
JPM 70/200(35%) NGC 197/200(98,5%)
AGA 103/200(51,5%) CLM 184/200(92%)
JDS 52/200(26%) APG 183/200(91,5%)
FGM 31/200(15,5%) MLM 193/200(96,5%)

RESULTADOS

Etapa A: Pre-tratamiento (evaluación sin ayudas)

Al evaluar el grupo de pacientes afásicos antes del tratamiento, éstos obtuvieron un porcentaje medio de respuestas correctas (denominación sin ayuda de 200 fotografías por confrontación, mostradas aleatoriamente en 5 sesiones diferentes) de 71,7/200 (DT = 43,79), lo que equivale al 35,8% de respuestas correctas. Por el contrario el grupo de sujetos controles sanos obtuvo un porcentaje medio de respuestas correctas de 192/200 (DT = 5,25), lo que equivale al 96,1% de respuestas correctas. La línea base de ejecución de cada uno de los pacientes afásicos antes de iniciar el programa de tratamiento, y el de su respectivo par sano control se muestra en la tabla III. La diferencias entre ambos grupos son claramente significativas: F(1, 18) = 74,76, p < 0,000.

También analizamos los tipos de errores que cometían los pacientes afásicos, con el fin de determinar si el perfil de estos se correspondía con un perfil semántico, fonológico o mixto de la anomia. Los errores se etiquetaron utilizando el mismo procedimiento ya empleado por diferentes autores, para clasificar este tipo de sintomatología [6,30,32]. De esta manera, los trastornos de denominación se pueden enclavar dentro de una serie de categorías: no respuesta (NR), semánticos, formales, mixtos (semánticos + formales), morfológicos, no relacionados y otros (circunloquios, perseveraciones, gestuales…). Globalmente considerados, el grupo de pacientes afásicos, antes de comenzar las sesiones de rehabilitación, cometió: 875 NR, 157 errores semánticos [v.g., tigre Y león], 46 formales fonológicos [v.g.,armarioY armaruo], 123 formales pseudopalabras o neologismos [v.g., equitación Ybriboró], 14 mixtos [v.g., hipopótamo Yjirasa], 10 morfológicos [v.g., zapatero Y zapato], 31 no relacionados [v.g., cerdo Y según], y 25 otros errores, tales como circunloquios, perseveraciones, etc. [v.g., paraguas Y a me caé agua]. La variabilidad en el número y tipo de errores que se obtienen (véase tabla VI) es coherente con las características heterogéneas (tipo de afasia, anomia y antecedentes) que presentaba el grupo de pacientes de este estudio, antes de comenzar el tratamiento con CARP2. Individualmente considerados, los pacientes afásicos muestran un perfil anómico en el que el Sistema semántico se mantiene conservado (los pacientes no tenían serios déficit de conceptualización o categorización semántica). El tipo de los problemas anómicos que presentan es de: recuperación fonológica (PRA) 3/10 pacientes (JPD, JPM, y AGA), codificación fonológica (PEA) 1/10 (ECB) y mixtos 6/10 (GLM, FFR, CCR, JPG, JDS, y FGM).

Curva de aprendizaje de los pacientes afásicos. Porcentaje medio de respuestas correctas durante el tratamiento mediante el programa de ayudas, en las diferentes tareas del tratamiento CARP2.

Fig. 2. Curva de aprendizaje de los pacientes afásicos. Porcentaje medio de respuestas correctas durante el tratamiento mediante el programa de ayudas, en las diferentes tareas del tratamiento CARP2.

 Resultados del grupo de pacientes afásicos en pre vs. post tratamiento en CARP2 y en las de las medidas de control empleadas.

Fig. 3. Resultados del grupo de pacientes afásicos en pre vs. post tratamiento en CARP2 y en las de las medidas de control empleadas.
TABLA IV. Resultados detallados de los pacientes durante las fase de tratamiento con tareas de ayudas específicas. A la derecha aparecen los resultados en denominación de los sujetos del grupo control
Grupo Experimental Grupo Control
Pacientes Pre-tratamiento Objetos al Aire Haz Diana I Haz Diana II Sujetos Respuestas correctas
GLM 128/200(64%) 100/100 99/100 100/100 FPR 194/200(97%)
FFR 149/200(74,5%) 94/100 98/100 100/100 RGC 195/200(97%)
CCR 56/200(28%) 97/100 98/100 99/100 RJS 198/200(99%)
JPD 76/200(38%) 76/100 96/100 94/100 MSR 194/200(97%)
JPG 44/200(22%) 85/100 94/100 98/100 GGR 196/200(98%)
ECB 8/200(4%) 72/100 80/100 79/100 JBT 189/200(92%)
JPM 70/200(35%) 87/100 98/100 98/100 NGC 197/200(98,5%)
AGA 103/200(51,5%) 97/100 98/100 99/100 CLM 184/200(92%)
JDS 52/200(26%) 89/100 98/100 98/100 APG 183/200(91,5%)
FGM 31/200(15,5%) 53/100 84/100 83/100 MLM 193/200(96,5%)
TABLA V. Resultados individuales en pre vs. post tratamiento de los pacientes afásicos en CARP2 y las 3 medidas de control empleadas
  CARP2 EPLA Nº51 EPLA Nº 52 BOSTON RAVEN MEC
Pacientes Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
GLM 128/ 200 (64%) 187/ 200 (93,5%) 35/ 40 (87,5% 39/ 40 (97,5%) 37/ 60 (61,5%) 58/ 60 (96,6%) 20/ 30 (66,6%) 24/ 30 (80%) 31/ 36 (86,1%) 34/ 36 (94,4%) 27/ 30 (90%) 28/ 30 (93,3%)
FFR 149/ 200 (74,5%) 175/ 200 (87,5%) 33/ 40 (82,5%) 38/ 40 (95%) 50/ 60 (83,3%) 58/ 60 (96,6%) 22/ 30 (73,3%) 25/ 30 (83,3%) 27/ 36 (75%) 28/ 36 (77,7%) 26/ 30 (86,6%) 8/ 30 (93,3%)
CCR 56/ 200 (28%) 140/ 200 (70%) 9/ 40 (22,5%) 32/ 40 (80%) 14/ 60 (23,3%) 35/ 60 (58,3%) 1/ 30 (3,3%) 11/ 30 (36,6%) 32/ 36 (88,8%) 33/ 36 (91,6%) 26/ 30 (86,6%) 27/ 30 (90%)
JPD 76/ 200 (38%) 109/ 200 (54,5%) 15/ 40 (37,5%) 24/ 40 (60%) 21/ 60 (35%) 30/ 60 (50%) 6/ 30 (20%) 18/ 30 (60%) 27/ 36 (75%) 27/ 36 (75%) 17/ 30 (56,6%) 18/ 30 (60%)
JPG 44/ 200 (22%) 112/ 200 (56%) 10/ 40 (25%) 25/ 40 (62,5%) 18/ 60 (30%) 41/ 60 (68,3%) 3/ 30 (10%) 15/ 30 (50%) 31/ 36 (86,1%) 33/ 36 (91,6%) 27/ 30 (90%) 25/ 30 (83,3%)
ECB 8/ 200 (4%) 91/ 200 (45,5%) 1/ 40 (2,5%) 12/ 40 (30%) 0/ 60 (0%) 20/ 60 (33,3%) 6/ 30 (20%) 16/ 30 (53,3%) 16/ 36 (44,4%) 17/ 36 (47,2%) 12/ 30 (40%) 13/ 30 (43,3%)
JPM 70/ 200 (35%) 124/ 200 (62%) 14/ 40 (35%) 21/ 40 (52,5%) 21/ 60 (35%) 41/ 60 (68,3%) 8/ 30 (26,6%) 15/ 30 (50%) 33/ 36 (91,6%) 31/ 36 (86,1%) 23/ 30 (76,6%) 23/ 30 (76,6%)
AGA 103/ 200 (51,5%) 140/ 200 (70%) 30/ 40 (75%) 38/ 40 (95%) 35/ 60 (58,3%) 50/ 60 (83,3%) 18/ 30 (60%) 25/ 30 (83,3%) 31/ 36 (86,1%) 32/ 36 (88,8%) 25/ 30 (83,3%) 24/ 30 (80%)
JDS 52/ 200 (26%) 133/ 200 (66,5%) 10/ 40 (25%) 32/ 40 (80%) 17/ 60 (28,3%) 46/ 60 (76,6%) 9/ 30 (30%) 20/ 30 (66,6%) 23/ 36 (63,8%) 24/ 36 (66,6%) 11/ 30 (36,6%) 15/ 30 (50%)
FGM 31/ 200 (15%) 60/ 200 (30%) 6/ 40 (15%) 17/ 40 (42,5%) 11/ 60 (18,3%) 20/ 60 (33,3%) 10/ 30 (33,3%) 11/ 30 (36,6%) 18/ 36 (50%) 20/ 36 (55,5%) 7/ 30 (23,3%) 14/ 30 (46,6%)

Etapa B: Tratamiento

Utilizamos el programa CARP-2 durante 30 sesiones (4 meses por paciente, aproximadamente) con 3 tareas diferentes: sin distractores (Objetos al aire), con distractores no relacionados con el estímulo (Haz diana I), y con distractores relacionados con el estímulo (Haz diana II), usando los mismos estímulos empleados en la etapa A de pre-tratamiento. Las tareas se organizaban de tal manera que se trabajaba en 10 sesiones un conjunto de 100 ítems, organizados en grupos de 20 por sesión (5 de cada campo semántico utilizado). Las sesiones pares (2-4-6-8-y10) repasaban los ítems trabajados en las sesiones impares (1-3-5-7-y 9) hasta alcanzar las 10 sesiones pertinentes a cada tarea propuesta. Así la tarea Objetos al aire tomaba en consideración 100 ítems diferentes, mientras que las tareas Haz diana I y II entrenaban otros 100 ítems aunque con distractores de diferente tipo, hasta completar los 200 ítems trabajados por CARP2. Los pacientes podían recibir distintos tipos de ayuda si no lograban, en un tiempo predeterminado, evocar la imagen propuesta. De esta manera, el grupo de pacientes afásicos obtiene una curva progresiva de aprendizaje (% de respuestas correctas) que mostramos en la figura 2, y que refleja los logros en la denominación cuando se le ayuda adecuadamente.

Se puede apreciar cómo a medida que los pacientes avanzan en el tratamiento los niveles medios de respuestas correctas del grupo (mediante los diferentes niveles de ayudas programados) van mejorando progresivamente hasta prácticamente equipararse a los niveles del grupo sano control.

En la última fase de tratamiento (Haz diana II), el grupo de pacientes afásicos alcanza unos niveles medios de respuestas correctas en denominación del 94,8% frente al 35,8% de antes de comenzar el tratamiento (etapa A o de pre-tratamiento). Esto supone una mejora del 59%. La aplicación de un test de McNemar, que analiza los efectos de la terapia, demuestra la existencia de cambios significativos respecto a la línea base previa al tratamiento y corrobora los efectos beneficiosos de las pistas o ayudas que brinda CARP2 en denominación por confrontación de fotografías (x2 = 57,02, p < 0,000). En la tabla IV se pueden observar los progresos individuales de los distintos pacientes a lo largo de las sesiones de tratamiento en los 3 tipos de tareas propuestas.

TABLA VI. Tipos y número parcial y total de errores cometidos por los pacientes afásicos en pre vs. post tratamiento
TIPOS DE ERRORES
  No- respuesta (NR) Semánticos Formales fonolólogicos Formales pseudo- palabras Mixtos (Semánticos + Fonolólogicos) Morfológicos No relacionados Otros (circunloquios, perseveraciones, gestuales...) TOTALES POR PACIENTE
Pac. Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post Pre Post
GLM 60 10 8 2 3 1     1 0             72 13
FFR 28 17 14 7 4 0     2 0 2 1     1 0 51 25
CCR 119 31 17 13 3 5     2 0 1 1 1 0 1 10 144 60
JPD 96 69 18 15 0 1     2 2 2 1 4 3 2 0 124 91
JPG 85 65 21 16 22 6 19 1 4 0 1 6 3 0 1 0 156 94
ECB 82 80 2 4 6 23 89 1         11 0 1 1 191 109
JPM 88 53 34 21         1 0 2 2     5 0 130 76
AGA 88 40 6 20                     3 0 97 60
JDS 118 51 13 14 3 0 2 0     2 0 4 1 6 1 148 67
FGM 111 27 24 39 6 10 13 45 2 0 0 2 8 7 5 10 169 140
TOTAL 875 443 157 151 46 42 123 47 10 13 10 13 31 11 25 22    

Etapa A: Post-tratamiento (re-evaluación sin ayudas)

Siete-10 días después de finalizado el tratamiento se vuelven a administrar para ser denominadas, sin ayudas y aleatoriamente, todas las imágenes de los ítems empleados en el programa CARP2 y todas las pruebas de control cognitivo-lingüístico, para comprobar si el efecto del tratamiento ha afectado a las tareas de denominación y no a otras áreas cognitivas e intelectuales.

La figura 3 muestra los resultados medios alcanzados por el grupo de pacientes afásicos en pre vs. post tratamiento en las distintas medidas control empleadas en este estudio (EPLA, Boston, Raven y MEC) y en CARP2.

Se puede apreciar cómo las tareas de denominación de los pacientes tratados, con niveles leves o moderados de afasia con anomia, han mejorado notablemente tras los 4 meses de entrenamiento en estrategias de evocación. El test de McNemar muestra la existencia de cambios significativos respecto a la línea base previa al tratamiento y corrobora los efectos beneficiosos de las pistas o ayudas que brinda CARP2 (x2= 25,74, p < 0,000). Además, se observa una generalización de los aprendizajes a otras tareas de denominación similares: EPLA, subtests 51 y 52, (x2= 26,99, p < 0,000) y Respuesta de denominación (3G) del test de Boston, (x2= 25,66, p < 0,000).

Por el contrario, no se muestran cambios significativos en las pruebas de capacidad intelectual y cognitiva general: Matrices progresivas de RAVEN (x2= 1,12, p = 0,289) y Mini Examen Cognoscitivo (MEC) (x2= 2,89, p = 0,088).

Sin embargo, hay que subrayar que, considerado como grupo y sin pistas o ayudas, los pacientes afásicos de este estudio no logran alcanzar los niveles del grupo sano-control, y las diferencias en porcentajes de aciertos (63,55 vs. 96,1) siguen siendo significativas (x2= 30,58, p < 0,000).

En la tabla V aparecen detallados los resultados individuales obtenidos por los pacientes en cada una las pruebas (control y CARP2) en pre y post tratamiento. Se aprecia cómo todos los pacientes tratados (N = 10) mejoraron significativamente en su capacidad de denominación. Inclusive uno de estos (GLM) consigue tras el tratamiento unos niveles de respuestas correctas en denominación (93,3%) similares a la media obtenida por los sujetos sanos control (96,1%), y no observándose diferencias significativas (x2= 1,16, p = 0,282). Aun así, el resto de los pacientes (n = 9) no logra alcanzar resultados estadísticamente tan apreciables.

En las pruebas de control de la denominación (EPLA y Boston) se muestra que los 10 pacientes evaluados mejoran significativamente y los niveles de respuestas correctas pre-post tratamiento son comparables a los alcanzados en CARP2.

Por el contrario, los resultados no resultan tan homogéneos en las medidas cognitivas de control utilizadas. Encontramos que en el test de Raven, 8 de los pacientes evaluados mejoran su ejecución tras el entrenamiento con CARP2, aunque únicamente 1 lo hace significativamente (GLM), 1 empeora no significativamente, y 1 obtiene el mismo resultado en pre que en post tratamiento. En el Minimental los resultados alcanzados muestran que 6 pacientes mejoran, 3 de los cuales lo hacen significativamente (FFR, JDS, FGM), 2 empeoran, de los que 1 lo hace significativamente (JPG), y 1 (JPM) obtiene el mismo resultado en pre que en post tratamiento.

Así mismo, en la tabla VI se recogen los datos relativos al número de errores de cada paciente afásico estudiado, teniendo en cuenta la categorización de errores realizada y el momento (pre vs. post) del tratamiento. Puede apreciarse la reducción (a excepción de los errores mixtos y morfológicos) que se produce en la mayoría de los tipos de errores al comparar pre vs. post tratamiento. Resultan especialmente llamativas las reducciones de los errores formales de pseudopalabras, con un 61,79% menos de distorsiones, y de las no respuestas que caen un 49,37% tras el tratamiento. Estos datos parecen avalar la efectividad del programa CARP2 en la “desmutización” y la mejora del perfil de denominación en confrontación, tras el tratamiento de los pacientes analizados.

DISCUSIÓN

Este trabajo presenta una nueva versión del programa CARP asistido por ordenador. En el 2003 nosotros mismos, en un estudio de caso único (30), habíamos demostrado la efectividad del CARP en el tratamiento de la anomia de una paciente con afasia. El objetivo fundamental de esta nueva investigación ha consistido en comprobar la efectividad del programa asistido por ordenador CARP2, usándolo durante periodos más largos de tiempo, con más cantidad de ítems, con diferentes tareas y con un número de pacientes más extenso y de etiología y sintomatología más diversa.

Los resultados obtenidos nos permiten afirmar que el programa CARP2 de rehabilitación asistida por ordenador se muestra eficaz en el tratamiento de los déficit anómicos. Los 10 pacientes afásicos evaluados y tratados alcanzan unos niveles medios de denominación significativamente mejores y en promedio se muestran mucho más seguros en las tareas de denominación de fotografías y dibujos por confrontación, que antes del comienzo de la intervención. El porcentaje de respuestas correctas del grupo afásico en denominación tras el tratamiento es claramente significativo respecto a la línea base, y tiende a acercarse a los niveles alcanzados por sus pares del grupo sano-control. Los resultados obtenidos en las distintas medidas utilizadas parecen consistentes con la idea de que ha sido precisamente el tratamiento con CARP2 el que ha incidido más directamente en la mejora de las capacidades de denominación de estos pacientes.

Los resultados obtenidos en este estudio nos permiten ser optimistas respecto a la difusión y desarrollo por parte de los especialistas de estas técnicas para la evaluación y el tratamiento de este tipo de déficit. Así, comparando los resultados de grupo afásico en pre vs. post tratamiento en los estímulos del CARP2, se aprecia que existe una mejora en la capacidad de denominar del 31%, tal y como se muestra en la figura 3 de los resultados. Este significativo progreso en la capacidad de denominar se generaliza a otros ítems no directamente tratados por el programa como el EPLA (con una mejora del 28,96%) y el subtest G3 del Boston (con un progreso del 25,66%). Individualmente, todos los pacientes tratados consiguen atenuar, en mayor o menor medida e independientemente de la etiología y tipo de afasia, los efectos de sus déficit anómicos tras el tratamiento, logrando una mayor eficacia en la recuperación y acceso al Sistema semántico, que se mantenía indemne en este grupo de pacientes. El éxito obtenido por los pacientes de este estudio, sin experiencia en el manejo de ordenadores, es prometedor de cara a un uso más extendido por parte de terapeutas, cuidadores, familiares y los propios pacientes.

Sin embargo, es cierto que los niveles de mejora en denominación no logran equipararse sin las ayudas o pistas que proporciona CARP2, al que alcanzan los sujetos sanos control (63,55% vs. 96,1%). Esto podría considerarse previsible, teniendo en cuenta que este tipo de pacientes presentan déficit crónicos, y su tratamiento ha de ser a más largo plazo. Con todo, el porcentaje de cambio es espectacular y su capacidad de generalización a otros ítems en tareas semejantes, resulta en cierta manera sorprendente, lo que permite asegurar que la efectividad del programa CARP2 en pacientes de estas características es muy satisfactoria.

Por el contrario, estos resultados no se observan al evaluar a los pacientes afásicos en las medidas control de carácter cognitivo-intelectual más general, lo que avala la hipótesis de que CARP2 actuó únicamente sobre la habilidad cognitivo-lingüística que fue objeto del tratamiento.

A pesar del éxito obtenido mediante el programa CARP2, el camino es aún largo, y tenemos que tener en cuenta algunas limitaciones. La administración correcta de este tipo de tareas semi-automatizadas depende, en gran medida, también del profesional que las aplique y de cómo las aplique. De la misma forma que hay que estar bien entrenado para manejar con habilidad un bisturí eléctrico, usar las modernas técnicas y robots de tele-cirugía en medicina, o los tests en psicología y neuropsicología, el profesional que emplee las nuevas tecnologías de la información, para ayudar y ayudarse en la rehabilitación de los déficit cognitivo-lingüísticos deberá practicar y prepararse correctamente. El CARP2 ha sido aplicado por logopedas y neuropsicólogos bien entrenados y con experiencia ¿Obtendremos los mismos resultados con otros terapeutas? Esto implica realizar evaluaciones de efectividad inter-terapeutas que permitan optimizar la fiabilidad de los resultados alcanzados hasta ahora: sea estudiando un caso único, como nosotros mismos en el 2003, sea realizando análisis de pequeños grupos (como en el presente estudio) o bien usando muestras más amplias como Katz y Wertz (24). Éste habría sido también uno de los objetivos de nuestro estudio, pues sin lugar a dudas es deseable trabajar con el mayor número de pacientes posible, pero una serie de imponderables, bien conocidos por aquellos profesionales que trabajan en investigación con seres humanos, tales como son la “muertes experimentales” por abandonos, enfermedad, etc., o los debidos a las propias condiciones de selección de los pacientes marcadas, no han permitido obtener datos con una muestra más amplia y limitan en parte el alcance de nuestras conclusiones. Además, como se ha hecho en otros países, conviene llevar a cabo investigaciones comparativas con otras técnicas no-automatizadas (33), y observar mediante cuestionarios específicos los niveles subjetivos de éxito y grados de satisfacción de terapeutas y pacientes (34).

Por otro lado, hasta la fecha no conocemos con exactitud la influencia que tiene el tratamiento mediante pistas (cueing) en la recuperación de la anomia, sobre las capacidades generales de comunicación verbal de un paciente. Lo que exigirá en el futuro investigaciones más detalladas en relación a los efectos de generalización de tratamientos, como el que realiza CARP2, en el lenguaje espontáneo de este tipo de pacientes. Algunos de estos estudios se han efectuado ya fuera de España pero, que sepamos, aún no en nuestro país. Ciertamente, un objetivo a medio plazo -deseable- consistiría en llevar a Internet, con datos empíricamente comprobados, herramientas que permitan la evaluación y entrenamiento a distancia por parte de los profesionales, tal y como han empezado a realizar, de forma experimental, investigadores de países de habla inglesa (35,36). Así mismo, se podrían implementar en los ordenadores domésticos ayudas más eficaces para las familias y cuidadores, e incluso para los propios pacientes, mediante un sistema de auto-evaluación, evaluación, tratamiento y seguimiento on line de las terapias propuestas desde la consulta del especialista. Es lo que en estos últimos años se ha convenido en llamar tele-medicina o tele-asistencia. Indudablemente, se prevén años de trabajo intenso en este escenario actual de la nuevas tecnologías, que están afectando y afectarán aún más a nuestras vidas. En este sentido el programa CARP2 y los resultados obtenidos en este estudio permiten extraer conclusiones más precisas sobre el alcance rehabilitador del programa CARP y facilitar a los terapeutas del lenguaje un sistema adecuado de trabajo en los procesos psicolingüísticos involucrados en el acto de nombrar.


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